日: 2021年1月31日

今回のコロナ禍で日本の医療体制の問題が指摘されています。地域医療構想は2025年の医療需要を予測して、現状と将来のギャップから無駄な病床削減や在宅医療の拡大などを目指す政策でしたが、ここにきて感染症を想定していなかったため見直されようとしています。コロナ・コロナで入院する病床がないのに病床数を減らすとは何事か！どういうことかということです。日本はイギリスのように公的病院が多くないので、税金投入されやすい日本の公的病院が今後もまず率先して感染症指定病院として病床維持したバッファー的なものとなるのは仕方が無いです。

Corona Virusに思う

しかし、そのためには有事に他の科を全て後回し、言い方が悪ければ犠牲にする必要性も出てきます。独立行政法人化したとはいえ大学病院も同じだろうと思いますが。しかし、大学病院や一部公的病院は高度医療も担っている。そのためには有事は病院に役割分担をするという発想が出てきて当然です。新型コロナウイルス感染症関連の医療機関向け補助制度も制度としては良いものだと思いますが、多分この補助金額では積極的に受け入れる病院は少ないのではないでしょうか。クラスターが起きれば全て吹っ飛ぶ勢いです。

コロナ感染がたとえ蔓延していても、他の通常の病気の患者さんもいます。緊急、準緊急なものとしては脳血管障害、心臓疾患、がんなどです。そういう患者さんを後回しに治療することも倫理的には正しいとはいえません。ICUや手術室の人工呼吸器をそれらの人からコロナ重症患者に使用するためというのは、緊急性を考えれば正しいことなのかもしれませんが。だから、やはり有事での病院役割分担でいわゆる有事コロナ専門病院を作るのが望ましいのではないでしょうか。全ての病院で少しずつという発想も悪いことではないですが、感染症に慣れてないスタッフがクラスターを引き起こす懸念があります。そのかわり、政府や自治体が有事コロナ専門病院には収入が減少した分は手厚い補助を行うということは前提ではあるのでしょうが。もちろん、さらなる拡大では全ての病院が同じ機能を果たさねばならないことにはなります。  コロナワクチンが世界中で開始されています。今後の焦点は変異ウィルスでしょう。死亡率が高いとされる英国型は約70カ国・地域に、ワクチンが効きにくいとされる南ア型は約30カ国・地域に、再感染の恐れが強いとされるブラジル型は8カ国・地域に拡がり、確認されています。

しかし、ドイツでの手術が日本に比べて全てにおいて優れているかといえば、そうではないと思います。自分は外国かぶれではないので、そこは冷静に判断できます。ドイツでの病院、少なくとも大学病院はそれぞれの科がいうなれば独立した会社みたいなものです。教授が社長です。教授が医局員の給料を支払います。そして医局員も基本給は凄く安く、仕事した内容によって加算されていくというシステムです。第一助手1回いくらみたいな感じです。また、収支が厳格化されているので不要な検査は基本的に行いません。保険でカバーされるものだけです（ここは最近の日本も似ているが）。だから、CTやPETや採血や何もかも頻回には絶対に行いません。損するからです。安易に手術でもステプラーを使いません。ほぼ全て糸での手縫いです。糸（当時モノフィラメントは1本3000円。今はもっと高額）も何本も使うと大変高額になるので、1本の糸での気管支形成は連続縫合なのも頷けます。1本の連続縫合をスキルの無い医師が行うと気管支のカッティング（裂けること）からせっかくここまで縫ったのに全て台無しということにもなります。極力材料費を抑える意識が各医師は高いです。あたりまえです。そうしないと給料でなくなりますから。日本は民間病院ならそういう意識が比較的あるでしょうが、公的病院では材料費に関する意識はほぼありません。それは悪いことではなく、患者さんのために、自分のためにお金を気にせず好きなものが好きなだけ使えることが可能なのは良いことです。多く使うとレセプトで詳細記載が必要になりますが、あまり非常識な使い方でなければ、経験上はレセプトで撥ねられることは稀です。日本でも使用できるステプラーの本数が決まっていますが、上限以上使うこともやはり場合によってはあります。しかし、ドイツではそういう場合は手縫いします。日本は本当に恵まれているなと思います。ただ、懸念もあって日本の若い呼吸器外科医はシンプルな気管支や血管の縫合閉鎖も経験の無い人が多いです。便利なステプラーをもちろん使えば良いのですが、使えないときやトラブル時にはマニュアル手法を知らないとリカバリーできません。

ドイツでの生活は朝早くからの回診に始まって、手術手術手術も連続でした。なぜここまで手術するのか？？ドイツでは手術した患者は別室で麻酔医が覚醒します。覚醒部屋があり、何人もの術後の患者さんが寝ています。で、手術が終わって空いた手術室にはすぐに次の手術患者さんが運び込まれます。だから、術者の休み時間は本当に短いです。日本では手術が終わった患者さんは手術をした部屋で麻酔医のもと覚醒します。それまで手術室は空きません。患者さんによっては覚醒が遅い人もいます。呼吸がなかなか強くならずに気管内挿管チューブがなかなか抜けない人もいます。覚醒後はその後ICU（集中治療室）なりRR（回復室）なりに麻酔医とともに連れて行かれます。当然、その間は手術室は空っぽです。そして麻酔医も外科医も休んで次の患者の手術室への入室時間を決めます。どうですか。。。この違い。縦で手術して麻酔主治医が一人づつと決まっているからでしょうか。ドイツでは手術室が空になる時間が極めて短いといえます。日本みたいにお昼だから1時間ランチタイム！みたいなことはしません。ランチタイムを各医師ずらします。なぜ？そこまでやる？？それはまず第一に患者が多く1日の手術数を増やす必要性があること、そして手術を増やして利益を上げる目的を共有していること。（ドイツは手術すればするほど収入が増える。してもしなくても同じ日本とは根本的に異なる。）第3に効率よく仕事をすることで勤務時間を短縮させることが出来るからです。ほとんどの病院がそこまでする必要が無い数の手術なので、あまり問題にはなりませんが。ただ、働き方改革で帰宅時間を早くというのであれば、そういう改革は必要になってきます。しかし、基本、いくら効率良く仕事をしてもインセンティブがつかないのであれば、手術リスクだけ上がるので、麻酔医も外科医もmotivationはあまり上がらないでしょう。