これまでの高名な外科医は手術のときに重要なのは層の理解であると述べてきた。つまり血管、神経などの境界を理解し、残す臓器と残さない組織を明確にして剥離、切除しよというものである。切除する側の組織は支持組織（欧米では支持組織を指す言葉はない）・結合組織と呼ばれるものである。これはリンパ節郭清などでよく説明される伝統的な外科的重要事項とでも言うべきものだ。例えば、気管分岐部のリンパ節郭清を例にとると、臓側胸膜を剥離する、迷走神経を剥離する。気管支の縁を剥離する、気管支動脈を剥離切離する、心膜と結合組織の間を剥離する。などの操作で一塊に結合組織を切除するわけである。残った組織がつるつるぶらぶらなほど完成度が高い！という感じである。これは結合組織内にあるリンパ管やリンパ節を残さずに切離するという目的があって行われている。昔はこの操作を早期肺癌でもルーチンにされていた。局所に癌細胞を含むリンパ管やリンパ節を残しておくとそこから癌細胞が増殖して再発が起きることを防ぐためである。確かに外科医としては局所治療が手術の命題なのだからなるべく残したくはないのだが、それが本当に患者の予後をよくするのかどうか、さらにADLやPSにとって良いことなのかはいまだにわからないし、証明されていない（証明できないといった方が正解）。乳癌領域では郭清範囲が狭まっている。本邦では上葉の早期肺癌であれば気管分岐部リンパ節郭清は省略されることもあるから（選択的リンパ節郭清）昔ほどは癌の残存には臆病にはなっていない感はある。よく疑問に思うのは結合組織を全部切除して残存組織をつるつるにしていいものかということと、支持組織は物理的にそれなりの理由があって存在しているので、切除支持組織選択も考えながらしないといけないということである。リンパ節郭清の意義は物理的に癌細胞を取り除くということである。しかし郭清部分の辺縁に癌細胞があれば残すことになる。また、リンパ節転移のないリンパ節を切除するのは無駄以外の何物でもない。でも取らないとその判断、診断ができないから切除するわけである。その診断（微小なものは特に）は病理学的にしか現状無理である。つまり、リンパ節郭清がOSに与える影響はいまだに不明であるのに完成度を競い合っているという現状がある。昔東京のとある病院が普通の肺癌のリンパ節郭清で胸骨正中切開して両側の縦郭を鎖骨、頸部まで広範囲に行っていたのだが、その方法が一番予後が良いという結果にはならなかった。リンパ系での微小癌の残存がどの程度生存率に影響するのだろう。免疫チェックポイント阻害剤や分子標的剤が処方される現在、それが大きなものではないと考えてしまう私は外科医では少数派であろうか？
肺癌診療ガイドライン2020
2020年度版の肺癌診療ガイドラインが出版されました。年々分厚くなってきます。
肺癌だけでなく悪性胸膜中皮腫や胸腺腫瘍も含まれています。エビデンスは確実性と推奨の強さで示され、A（強）からD（とても弱い）、1，強い推奨、2弱い推奨の組み合わせで表されます。また、委員会の合意率も同様に記載されます。しかしAの1で合意率100％なら文句なしなんですが、なかなかそうにはなりません。また、エビデンスレベルはCなのに推奨1とか、判断困難なものもあります。実地に沿ったエビデンスと言いましょうか。
臨床病期I期非小細胞肺癌に対して、ロボット支援下手術は推奨決定不能でした。利用できる器具が限られる、手術時間が長い、コストがかかる、しかしVATSや開胸と予後は有意差がないことが長期成績は十分でないものの報告があるということでした。これはしかたないかな。VATSは推奨の強さ2，エビデンスの強さB、合意率67％でした。つまり行うことを推奨した人は9人中3人、弱く推奨は9人中6人ということでした。これは委員によって大きく変わりますね。唸ったのは心膜浸潤のあるT3N0-1M0の非小細胞肺癌は合併切除を行うよう奨められるかというのがあります。推奨1，エビデンスC、合意率100％でした。術前に心膜に浸潤してるかどうかがわからないものも含めてるでしょうけど、手術して浸潤してたら、心膜切除しない人はいないと思うのですが。これが2，Dでも切除しますよね。。。ただ切除したら明らかに切除しない場合より予後悪いとなると、すべきではないということになりますが、これは臨床試験できませんよね。。症例数とか浸潤の程度とか差がありますので。まあ、ガイドラインとは言うなれば現時点での論文でのコンセンサスはこの程度だよいう補助的な知識として持っておく程度のものです。もちろん、この程度を知らないと逆のことして合併症起きたら無知による医原性合併症になりますから大切なことではあります。医療では白黒なかなかつかないことが多いですよね。人間相手ですので。エビデンスがない場合、自分なりに論文を読んで、そこをどこまで自分で考えて、踏み込んで行うかで差が出るのかもしれません。まともなエビデンスもないのにみんながやってるからこれでいいやって、何も考えずに右にならえ的にやる洗脳医療だけは個人的にはしたくないですね。それがスタンダードな治療では無い以上は。興味があったり、経験上ある程度確証があればやると思いますが。しかし、将来的に外科的治療が不要になる時代が来るかもしれません。
手術（オペ）の種類３
早期の肺癌と進行期の肺癌とはどう違うのでしょうか？簡単に言うと一般にはリンパ節転移のない小型の肺癌が早期肺癌と呼ばれます。しかしリンパ節が腫れていなくて転移がなくても、隣接臓器への浸潤のある肺癌（T4）は大変です。例えば胸壁へ癌が直接浸潤していたり、心臓へ浸潤している場合などがあります。横隔膜や心臓と繋がる太い血管への浸潤などもあります。これらは癌の増大で命の危険が高いときは緊急手術を行いますが、肺尖部肺癌、いわゆる肺の頂点にあって天井の胸壁に浸潤しているパンコースト肺癌と呼ばれるようなものの場合などは最初に放射線治療や化学療法などを行います。心臓でも左房に浸潤している場合は左房合併切除で根治的な手術が可能な場合があります。この場合、肺は下葉切除かもしくは全摘になりますが、いずれにしても大手術です。大動脈の合併切除は予後の成績があまりよくない印象があります。これは人工心肺を用いるので癌の全身播種の可能性を指摘されています。しかし、いずれにしてもリンパ節転移が無ければ長期生存も期待できます。これは切除臓器に差はありません。ただし、縦隔リンパ節転移があった場合は、やはり一般には予後が悪く、手術適応は慎重であるべきです。縦隔リンパ節転移肺癌に手術を先に行い後で化学療法を行うか、それともその逆か、どちらが成績がいいのかは未だ結論が出ていませんが、リンパ節転移がないもしくは肺門に限局した肺癌では、少なくとも術前に化学療法を行うメリットは無さそうです。最近では免疫チェックポイント阻害剤を術前に投与すると切除した肺癌がかなりの確率で消失しているということが報告されました。よって術前免疫療法はかなり有望な治療になりそうですが、そういう使用方法はまだ薬剤添付文書上認められていません。
手術（オペ）の種類２
肺の切除範囲は肺葉切除が標準ですが、もっと小さく切除する区域切除とか部分切除とかいうのもあります。肺には区域といって気管支と肺動脈、肺静脈が小さな塊の肺に入った部分で構成されます。つまり肺葉は幾つかの区域で形成されているわけです。肺葉は胸膜で包まれていますが、区域は肺葉とは違い胸膜では境されていません。だから肺癌の細胞が血管やリンパ管に入っていると隣の区域に入る可能性が考えられます。よって肺を非解剖学的に切除する部分切除とか解剖学的（気管支、肺動脈、肺静脈が集まる塊）区域切除を行うのは相当早期の肺癌が対象です。一般には区域切除の対象はCTで肺がんの濃い部分が1－2㎝までと考えられています。逆に肺癌が二つの肺葉にまたがっているとき（つまり胸膜を超えている）は2葉切除を行います。これは右の上葉＋中葉とか下葉＋中葉とかが当てはまります。左は2葉しかないので2葉切除だと左肺をすべて切除する左肺全摘（肺摘除）になってしまいますね。片肺を全部取っても正常の肺の方は日常生活に問題はありませんが、いろいろな怖い術後の合併症があり、なるべく避けられる傾向にあります。しかし、この方法で癌がなくなり10年も20年も長生きされておられる方も現実に多くおられます。
手術（オペ）の種類 1
リンパ節も腫れていないし、PET‐CTで集積もないのでのでオペになりました。肺癌の標準的なオペは肺葉切除と（系統的）リンパ節郭清です。少し解剖の話になります。肺は心臓の両側左右にありますよね。心臓は少しだけ先端が左に突出してますから、その分左肺は右肺より小さいんです。右は上、中、下葉と3つに肺葉が分かれています。左は上、下葉と二つです。肺癌ができる場所で切除する肺葉は当然異なります。つまり上葉に癌ができれば上葉切除、中葉にできれば中葉切除が基本です。よく手術説明時に患者さんから聞かれるのは、「えっ！こんな多く肺を取るんですか！？」という言葉です。「癌のあるとこだけをちょこっととれば良いのだと思っていた。。。これだけ取っても息ができますか？」というものです。詳しい説明は省きますが、まず癌のところだけとるというのは肺部分切除という手術方法です。この手術だと毛細血管やリンパ管にあるがん細胞を、切除していない肺に残してしまう確率が高いのです。肺葉はそれぞれ胸膜という膜で包まれています。その中に血管、リンパ管、気管支が詰まっています。血液や、リンパ液は動いていますので癌細胞がこれらに入り込んでいたら広い範囲で存在（STAS）し、部分切除では不十分で、手術の後でまた再発してくる可能性（断端再発）があります。だから胸膜ごと塊でとる必要があるわけです。かなりの早期の肺癌、いわゆる肺胞上皮癌と呼ばれるスリガラス陰影のものであれば、部分切除でも癌は全て取り切れますが、存在している場所によっては肺葉切除しないと取り切れないことも稀にあります。肺を切除した後は残っている肺葉が伸展して、呼吸機能はだんだん改善してきます。肝臓のように細胞の再生（増える）はありませんが、肺はスポンジみたいな組織で、機能の再生は正常な肺では必ずあります。手術前よりも呼吸機能が改善する人すらいます。ただ喫煙を長期にされているような肺は肺が綺麗なスポンジでなく、ぼろぼろの使い古したスポンジみたいになっていて機能の改善は望めません。だから、呼吸機能の悪いこういった人には肺葉切除を避けて再発の可能性が上がっても肺部分切除や区域切除などを選択することもあります。
私のいつもの説明はこうです。中に上等な紀州の梅干しを入れたおにぎりが、あなたの肺癌。またコンビニで買うような安いカリカリの梅干ししか入っていないおにぎりが早期の中の早期の肺癌。赤い染色（汁）は癌細胞だと思ってください。ごはんに汁がしみこんでるのは上等うめぼしのおにぎりの方でご飯を食べても食べても赤い汁がお米についてますよね。でもカリカリの梅干しはほとんどしみこんでません。赤い汁をご飯に残すとその汁はまた梅干しになります。つまりちゃんと包まれた海苔（胸膜）ごと食べないと再発の危険性が高まるんです。また呼吸機能は普通の人であれは片肺全部切除しても日常生活は可能です。そこまではとりませんが。とった後のスペースは残した肺が膨らんできて細胞再生は無いですが機能再生はあります。
手術（オペ）
そして肺癌の手術（オペ）を行うことに。肺癌でオペができるできないとはどういうことなのでしょう。一般的に元気な人ではステージという進行度の具合でオペをするかどうかを決定します。I期からIIIA期の比較的早い段階ではオペが可能なんですがIII期でも腫脹リンパ節がごろごろあるとき（Bulky N2)は通常はオペしません。初めに化学療法をしてからオペするのが普通です。なぜオペしないのかというとオペしてもしなくても予後が変わらないとこれまで言われてきたからです。しかし、長年臨床に携わってきて、III期以上、IV期でさえもオペで肉眼的に根治的にきっちり切除できれば癌の再発無く長生きされる人も少なくありません。また、最近の目を見張るほどに発展した化学療法、分子標的剤、免疫治療などにより、本当にオペした方が良いのかしない方が良いのかはわかりません。これは現状存在する統計学上の臨床試験のエビデンスに基づいているわけであり、現代の進歩した治療を含め、患者さん一人一人病態や背景が異なるので一概には優劣が言えないわけです。では、オペするかしないかは微妙な病態の時はどちらになるのでしょうか？通常はそういう過去のエビデンス（論文）を患者さんに提示し、よ～く説明して決定してもらうというのが理想でしょう。でも、専門家でないなら普通は十分な理解は無理ですよね．．．理想と現実は異なります。エビデンス的にはAの治療選択が普通なんだけど、当然Bを選択することもあります。それは例えば患者自身の強い意向があったときや、その治療を開始しても耐えれるだろうかと思うとき等です。なんでもかんでも、この治療は絶対とは言えないので、そこは医師と患者との話し合いです。極端な例ではステージIV期でも手術をすることもあります。現在のガイドラインからは完全に外れた治療です。もちろん術後治療は必要ですが、そういう治療で何人も再発なく長生きされている患者さんもおられます。毎年ガイドラインが発表されて推奨される標準的な治療はこうですというのはある程度はわかりますが、当然ガイドラインでは示せないような治療もあります。これら病態に対しては病院はCancer Boardという名の下に外科、内科、放射線科、病理科などあらゆる科の医師が集まりDiscussionします。すべてガイドラインに書いてある治療を機械的に行うだけならば、こんな楽な仕事はありません。それこそAIに仕事を取られそうです。
気管支鏡検査か胸腔鏡手術か
肺癌のステージを見るためにはPET‐CT（Positron Emission Tomography。ポジトロン・エミッション・トモグラフィー）検査も行います。この検査は癌細胞がブドウ糖を取り込みやすい性質を利用した検査です。微量の放射性物質（18F-FDG）をブドウ糖にくっつけて血管内に流します。癌細胞が18F-FDGを取り込むとコンピューターの画像の上で光ります。ただし、この検査で光ったといっても必ずしも癌であると断定はできません。肺結核や肺炎など感染症や良性疾患でも18F-FDGを取り込みます。また癌細胞の密度の低い早期肺癌などでは癌であるにもかかわらず細胞数が少ないのであまり光りません。
この検査は遠隔転移やリンパ節転移の有無の診断に力を発揮します。リンパ節が腫れてなくても光ることも当然あります。よって転移が疑わしいと予想できます。なお、PETは脳、心臓、腎臓、膀胱などでの悪性腫瘍の診断には不向きです。
CTやPETでかなり肺癌の確率が高くなったわけですが、確定診断（細胞病理学的検査）はまだです。ここで通常、呼吸器内科医は喀痰細胞診とか気管支鏡検査による経気管支肺生検 (TBLB)などによって腫瘍の一部を採取して組織を確かめます。ただし、気管支鏡検査で採取が困難な場合やほぼ間違いなく肺癌だろうという場合は、その病理検査はすっ飛ばして手術をします。
この手術は、現在胸腔鏡手術という内視鏡手術が一般的です。つまり胸部に１～数カ所の穴（２－３cm）を開けて胸の中が映し出されるモニター画面を見ながらするものです。患部を切り取って、すぐに病理検査に出し肺癌と確定診断を得たら引き続き手術を継続してもう少し大きくとったり、リンパ節を郭清したりします。
＊ポイント 気管支鏡検査での経気管支肺生検の成功率は病院によってまちまちです。大きな腫瘍なのになんで診断つけれないんだというような技術的に乏しい呼吸器内科医もいるので注意しましょう。特にどっちみち手術が必要なのであれは気管支鏡検査はすっとばしても良さそうですが、手術前に気道内腔に何もないことを確認することは一定の意義はあります。しかし末梢性（心臓から離れた肺の外側）の肺癌の場合は普通何もないことが多いです。また、気管支鏡検査はちゃんと鎮静剤を入れないとかなりつらい検査です。咳は出るし息苦しい。だから、どうせ手術が必要であるなら経気管支肺生検目的の長時間のこの検査は個人的には避けても良いように思います。
肺の陰は一体何なんだ！
胸部CTを撮影して腫瘤は肺癌の疑いがかなり高いことがわかった。どうも白っぽい陰影はゴツゴツして２cmくらい直径があるらしかった。薄い影はないと言うことだった。またリンパ節の腫れは無かった。空洞も石灰化もなかった。
＊ポイント 肺癌の場合、陰影はかなりの確率で楕円であり、notch signといわれるゴツゴツした辺縁を持つ。放射状陰影、いわゆるspicularという形状も見られる。リンパ節の腫れがなかったということは短径が1cmを越えていなかったと思われる。つまり手術前の診断としてはリンパ節転移は無さそうだということ。つまり早期肺癌の可能性が高い。
肺癌の陰は濃い影と薄い影が混在する。一般には中心部が濃く、辺縁が薄いのだが、この薄い部分は癌細胞の密度が低いためそんなに心配は無い。問題は濃い部分である。濃い部分が大きいと癌細胞の密度の高い部位が多いということになり進行している傾向があるといえる。空洞ができるのは扁平上皮癌というたばこに関与が強いとされている肺癌や肺膿瘍などの炎症背疾患がある。また石灰化は肉芽腫などの良性腫瘍が鑑別にあがる。
肺腫瘍の発見
レントゲン検診で右の肺に白い陰が。。。検診の先生は良性なのか悪性なのかは判りませんと言われ、胸部CT検査を薦められました。
＊ ポイント 肺に陰があることがわかったので、この陰の性質を更に詳しく調査する事が大切→とりあえずCT（造影剤なし）
いろんなブログで肺癌の症状に関して記載があるのですが、最近の肺癌はほとんど症状が無いのです。肺癌が相当進んでいるか太い気管支に存在しないと症状は出ません。だから、咳や痰も無いし、発熱も無いし、痛くもないし肺癌であるはずがないと思っている人がいればそれは大きな間違いです。だから肺癌が見つかる契機は健康診断や検診のことが多いのです。逆に、肺気腫などで在宅酸素療法などを受けられておられる方などは必ず定期的に胸部X線写真やCTをチェックされていますので肺癌は見つかりやすいといえます。
次にやはりCT検査を施行しました。洞窟の中へ入る検査です。しかしかなり早く終わりました。息を吸って～止めてくださいの音声指示がありました。
＊ ポイント 肺の影がどういう形状なのか、リンパ節は腫れていないのかを確かめる検査がCT検査です。レントゲン検査を行わずにCT検査からやる検診もありますが、CT検査は高額なので現実的にはレントゲン検査で異常があった人しかしないことが多いです。ただ、レントゲン検査で見逃す場合も多いです。