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血管形成する血管には肺動脈形成とか無名静脈や上大静脈形成とかありますが、血管を一部切ってつなぎ合わせる方法と人工血管を介在して縫合する方法などがあります。血管は柔らかく通常は一定した組織なので気管支形成よりは簡単です。ただ、この手技も血管外科の知識は必須です。コツをわからず縫合すると血管壁が裂けたり、狭窄したり、捻転したり、内膜が解離したりします。最も注意するのは血管内膜がちゃんと外翻しているかどうかでしょうか。通常ドイツの呼吸器外科医は血管外科の修練を行い専門医を取ったあと、呼吸器外科の専門医を取っています。血管外科はどのような外科にも必須だということでしょう。私の出身大学も私が第一外科に入局したときは大外科制であり、心臓外科、血管外科、呼吸器外科、消化器外科が同じ医局内にありました。当時は県立中央病院の小児外科もありましたのでそちらも研修医はローテートで回されました。だから研修医はその５つのグループ中で1年間で3か月ごと４つのグループを回ります。だから回らないグループも出てきます。私は血管、小児、心臓、呼吸器と回りました。大学では消化器外科は外科は回っていません。外病院では研修しましたが。1年を終えて通常は外の病院に出向するのですが、なぜか私は大学にもう半年居残りさせられました。外に出すには危なかっしいと思われたのかもしれませんね。半年間心臓外科をさらに回りました。当時心臓外科は不整脈外科＋小児心臓外科と虚血性疾患外科に分かれていたので、心臓は全て回ったことになります。1年目にASDのダイレクト縫合をさせてもらいましたが、心臓の筋肉はこんなに柔らかいんだと吃驚したのを今でも当時の手の感触で覚えています縫っている感覚があまりないというか。肺動脈縫合と同じ感覚です。

呼吸器外科医にとって肺癌の手術で技術を要するものはいろいろありますが、その一つに気管支形成術があります。気管支形成とは気管支を切って繋ぎ合わせる手技ですが、肺癌の手術のほとんどが切って取り除くという手技、いわゆる切除することが多い中で、再建は稀な技術です。消化器外科や心臓外科では腸管や血管を繋ぎ合わせる再建は多いのですが、呼吸器外科では本当に少ないです。特に最近は太い気管支に癌ができる頻度が減ってきており、肺（葉）を取れば終わりのことが多いですね。気管支は血管に比べて硬い軟骨部分とペラペラの膜様部があるので繋ぎ合わせるのには多少のコツがいります。気管支形成の中でも特に気管分岐部（気管と左右の気管支の部分）の形成は数が少なく、技術的にも困難であり、手術したことがないベテラン医師も多いです。若手の技術教育ははっきり言って日本のどの施設でもできるというレベルにはありません。気管支形成は日本では多くの糸を使って1本1本結節で縫合（結節縫合）する医師が多いのですが、ドイツでは1本の糸で連続で縫合（連続縫合）します。私は分岐部形成では左気管支と気管、右気管支と気管＋左気管支と2－3本使用した連続縫合をします。ドイツは日本のように検診システムがないので、早期肺癌の発見率が低く、気管支形成の手術が日本よりはるかに多いです。これは国民にとっては日本は素晴らしいといえますが、前述したように手術の訓練、練習という意味では寒いものがあります。しかし、最近は動画で手技を学べるので昔ほど心配しなくていいような気がしています。

早期の肺癌と進行期の肺癌とはどう違うのでしょうか？簡単に言うと一般にはリンパ節転移のない小型の肺癌が早期肺癌と呼ばれます。しかしリンパ節が腫れていなくて転移がなくても、隣接臓器への浸潤のある肺癌（T4）は大変です。例えば胸壁へ癌が直接浸潤していたり、心臓へ浸潤している場合などがあります。横隔膜や心臓と繋がる太い血管への浸潤などもあります。これらは癌の増大で命の危険が高いときは緊急手術を行いますが、肺尖部肺癌、いわゆる肺の頂点にあって天井の胸壁に浸潤しているパンコースト肺癌と呼ばれるようなものの場合などは最初に放射線治療や化学療法などを行います。心臓でも左房に浸潤している場合は左房合併切除で根治的な手術が可能な場合があります。この場合、肺は下葉切除かもしくは全摘になりますが、いずれにしても大手術です。大動脈の合併切除は予後の成績があまりよくない印象があります。これは人工心肺を用いるので癌の全身播種の可能性を指摘されています。しかし、いずれにしてもリンパ節転移が無ければ長期生存も期待できます。これは切除臓器に差はありません。ただし、縦隔リンパ節転移があった場合は、やはり一般には予後が悪く、手術適応は慎重であるべきです。縦隔リンパ節転移肺癌に手術を先に行い後で化学療法を行うか、それともその逆か、どちらが成績がいいのかは未だ結論が出ていませんが、リンパ節転移がないもしくは肺門に限局した肺癌では、少なくとも術前に化学療法を行うメリットは無さそうです。最近では免疫チェックポイント阻害剤を術前に投与すると切除した肺癌がかなりの確率で消失しているということが報告されました。よって術前免疫療法はかなり有望な治療になりそうですが、そういう使用方法はまだ薬剤添付文書上認められていません。

肺の切除範囲は肺葉切除が標準ですが、もっと小さく切除する区域切除とか部分切除とかいうのもあります。肺には区域といって気管支と肺動脈、肺静脈が小さな塊の肺に入った部分で構成されます。つまり肺葉は幾つかの区域で形成されているわけです。肺葉は胸膜で包まれていますが、区域は肺葉とは違い胸膜では境されていません。だから肺癌の細胞が血管やリンパ管に入っていると隣の区域に入る可能性が考えられます。よって肺を非解剖学的に切除する部分切除とか解剖学的（気管支、肺動脈、肺静脈が集まる塊）区域切除を行うのは相当早期の肺癌が対象です。一般には区域切除の対象はCTで肺がんの濃い部分が1－2㎝までと考えられています。逆に肺癌が二つの肺葉にまたがっているとき（つまり胸膜を超えている）は2葉切除を行います。これは右の上葉＋中葉とか下葉＋中葉とかが当てはまります。左は2葉しかないので2葉切除だと左肺をすべて切除する左肺全摘（肺摘除）になってしまいますね。片肺を全部取っても正常の肺の方は日常生活に問題はありませんが、いろいろな怖い術後の合併症があり、なるべく避けられる傾向にあります。しかし、この方法で癌がなくなり10年も20年も長生きされておられる方も現実に多くおられます。

リンパ節も腫れていないし、PET‐CTで集積もないのでのでオペになりました。肺癌の標準的なオペは肺葉切除と（系統的）リンパ節郭清です。少し解剖の話になります。肺は心臓の両側左右にありますよね。心臓は少しだけ先端が左に突出してますから、その分左肺は右肺より小さいんです。右は上、中、下葉と3つに肺葉が分かれています。左は上、下葉と二つです。肺癌ができる場所で切除する肺葉は当然異なります。つまり上葉に癌ができれば上葉切除、中葉にできれば中葉切除が基本です。よく手術説明時に患者さんから聞かれるのは、「えっ！こんな多く肺を取るんですか！？」という言葉です。「癌のあるとこだけをちょこっととれば良いのだと思っていた。。。これだけ取っても息ができますか？」というものです。詳しい説明は省きますが、まず癌のところだけとるというのは肺部分切除という手術方法です。この手術だと毛細血管やリンパ管にあるがん細胞を、切除していない肺に残してしまう確率が高いのです。肺葉はそれぞれ胸膜という膜で包まれています。その中に血管、リンパ管、気管支が詰まっています。血液や、リンパ液は動いていますので癌細胞がこれらに入り込んでいたら広い範囲で存在（STAS）し、部分切除では不十分で、手術の後でまた再発してくる可能性（断端再発）があります。だから胸膜ごと塊でとる必要があるわけです。かなりの早期の肺癌、いわゆる肺胞上皮癌と呼ばれるスリガラス陰影のものであれば、部分切除でも癌は全て取り切れますが、存在している場所によっては肺葉切除しないと取り切れないことも稀にあります。肺を切除した後は残っている肺葉が伸展して、呼吸機能はだんだん改善してきます。肝臓のように細胞の再生（増える）はありませんが、肺はスポンジみたいな組織で、機能の再生は正常な肺では必ずあります。手術前よりも呼吸機能が改善する人すらいます。ただ喫煙を長期にされているような肺は肺が綺麗なスポンジでなく、ぼろぼろの使い古したスポンジみたいになっていて機能の改善は望めません。だから、呼吸機能の悪いこういった人には肺葉切除を避けて再発の可能性が上がっても肺部分切除や区域切除などを選択することもあります。

私のいつもの説明はこうです。中に上等な紀州の梅干しを入れたおにぎりが、あなたの肺癌。またコンビニで買うような安いカリカリの梅干ししか入っていないおにぎりが早期の中の早期の肺癌。赤い染色（汁）は癌細胞だと思ってください。ごはんに汁がしみこんでるのは上等うめぼしのおにぎりの方でご飯を食べても食べても赤い汁がお米についてますよね。でもカリカリの梅干しはほとんどしみこんでません。赤い汁をご飯に残すとその汁はまた梅干しになります。つまりちゃんと包まれた海苔（胸膜）ごと食べないと再発の危険性が高まるんです。また呼吸機能は普通の人であれは片肺全部切除しても日常生活は可能です。そこまではとりませんが。とった後のスペースは残した肺が膨らんできて細胞再生は無いですが機能再生はあります。

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胸部CTを撮影して腫瘤は肺癌の疑いがかなり高いことがわかった。どうも白っぽい陰影はゴツゴツして２cmくらい直径があるらしかった。薄い影はないと言うことだった。またリンパ節の腫れは無かった。空洞も石灰化もなかった。

＊ポイント　肺癌の場合、陰影はかなりの確率で楕円であり、notch signといわれるゴツゴツした辺縁を持つ。放射状陰影、いわゆるspicularという形状も見られる。リンパ節の腫れがなかったということは短径が1cmを越えていなかったと思われる。つまり手術前の診断としてはリンパ節転移は無さそうだということ。つまり早期肺癌の可能性が高い。

肺癌の陰は濃い影と薄い影が混在する。一般には中心部が濃く、辺縁が薄いのだが、この薄い部分は癌細胞の密度が低いためそんなに心配は無い。問題は濃い部分である。濃い部分が大きいと癌細胞の密度の高い部位が多いということになり進行している傾向があるといえる。空洞ができるのは扁平上皮癌というたばこに関与が強いとされている肺癌や肺膿瘍などの炎症背疾患がある。また石灰化は肉芽腫などの良性腫瘍が鑑別にあがる。

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