呼吸器外科医のブログ　肺癌になったら。。。

前回は診療報酬の話をしましたが、それでは手術はどうでしょうか？

手術も細かく点数がついています。開胸手術は胸腔鏡手術より点数が低いです。また、気管支分岐部切除や再建手術、移植などは高い点数になっています。肺の手術では今はステプラー(stapler)というという自動縫合器というデバイスを用います。ステプラーとはホッチキスのことですが、細かな多数のホッチキスが臓器にかかり、内蔵しているカッターナイフで切るという装置です。これで肺組織や気管支や血管を処理します。なくてはならない機器なわけですが、これがなんと手術の種類によって保険で支払われる本数が決まっています。それ以上使用するとまたまた病院の持ち出しというか診療報酬から減額されます。規定数が6本なら7本以上使うと損していきます。だから診療報酬を少なくとも重要視してる医師は6本以内で何とかしようとします。しかし、どうしても使わねばならないときも出てきます。そこは仕方が無いのですが。また、超音波凝固切開装置やベッセルシーリングシステム（vessel sealing system)といった、これまた無くてはならない機器がありますが、これも加算は2000点です。機器の値段より安く設定されていますので、使えば使うほど一定の報酬減額になります。これら機器を使わずに胸腔鏡手術は可能ですが、術後術中合併症は上昇することが予想されます。多分、使わない外科医は極めて少数でしょう。 ここまでぎりぎりだとは何かおかしい感じがしませんか？

病院の外来や入院では医師や看護師など医療従事者ははさまざまなことをします。その一つ一つの行為に点数がついています。例えば採血したり、点滴したり、内視鏡検査したり、手術したりです。診察だけでも初診料とか再診料があります。その点数X10が診療報酬（円）になります。例えば100点のことをすれば1000円ですね。 診療報酬とは、医療保険から医療機関に支払われる治療費のことです。これはいろんな制限がつけられていて、項目によっては月に何度も採血ができないとか、CTは1月1回だけだとかリハビリは月何分までとかなどです。過剰な点数で医療費が上がらないようにすることで医療費を抑制し保険財政が破綻するのを予防しているわけです。しかし、少子高齢化で医療費は自然に伸びていきます。医療が高度化すれば高度化するほど医療費は上がります。診療報酬点数を下げると様々なサービスが無くなります。食事の値段を下げたり、平均在院日数を短縮したり（一定期間以上の入院で診療報酬が下がるため）さまざまなことで医療費を下げることがされています。病院の診療報酬が下がる対策としては有料個室や特別室を作って報酬にすることです。この診療報酬の厳格化は最近、本当に厳格化されている雰囲気があります。無駄な医療＝報酬の減額なのですが、昔は大学病院や公的病院などではいい加減な感じがありました（税金で補填されるから）が、今はそうではありません。例えば気管狭窄や気管支狭窄に用いるステントなどは硬性鏡を用いるシリコン製のDumonステント以外は赤字です。しかしこれは留置にテクニックが必要です。硬性鏡自体、実際には使ったことのない医師も多いと思います。Ultraflexなどの軟性気管支鏡で入れるステントは手技的には簡単ですが、材料費が手技料より高いので入れれば入れるほど赤字です。こうなると赤字を生み出すために働いていることになります。こういう材料費が手技の範囲を狭めているともいえます。赤字になると医師はただ働きどころか、マイナス報酬を生み出すことになり、病院の持ち出しとなります。患者には有用でも病院はどんどんと赤字になっていく構図です。だから、ギリギリの診療で行っている日本の病院は今回のコロナパンデミックで通常の患者数が減ると赤字にすぐに転落します。

最近は手術前に歯療科口腔外科や歯科の診察をうけるのがルーチンになってきました。歯の疾患、主に虫歯などは術後大変な合併症を起こす可能性があります。我々が最も恐れている疾患は降下性縦郭炎（descending necrotizing mediastinitis：DNM）というものです。

DNMの原因疾患として，歯原性膿瘍，咽後膿瘍や扁桃周囲膿瘍など口腔や頸部などの感染があげられます。口腔内の細菌が筋膜と筋膜の間に沿って縦隔、いわゆる肺と肺の間で心臓の前のスペースである前縦郭や食道周囲の後縦郭へ下降すると，だんだんと壊死性膿瘍を形成し，さらに細菌の増加で敗血症を引き起こします。細菌が口から下の縦郭に降りてくる経路には，気管の前からの経路，血管に沿う経路，食道に沿う経路があります。リスク因子としては糖尿病，肝硬変，重喫煙，ステロイドや免疫抑制薬の投与中などがありますが，特に既往歴や基礎疾患のない患者でもみられます。私が経験した患者さんは糖尿病もなく基礎疾患も無い肺癌の術後状態でした。親知らず周囲の腫れから縦隔炎を生じました。免疫の低下で虫歯による口腔内細菌が縦郭炎を引き起こすという恐ろしいものでした。治療は細菌が形成している膿を外に出すドレナージが基本ですが、10～20％の死亡率があります。定期的な口腔内の観察、洗浄などのメンテナンス予防が極めて大切です。特に免疫系の低下している高齢者では注意が必要です。
昔は膿瘍の位置によりドレナージのアプローチが様々（胸骨上、剣状突起下、肋間など）でしたが、現在では胸腔鏡手術によって，小さな創で広範囲のドレナージ（前縦隔、後縦隔）が可能です。治療では呼吸器外科だけでなく，歯科や耳鼻咽喉科など多くの診療科との連携が必要です。

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昨日富山県の小矢部市養鶏場で高病原性のH5N8タイプの鳥A型インフルエンザウィルスが確認され、14万以上の殺処分が行われ始めました。国内では鶏肉や鶏卵から人に感染した事例はないとのことですが、当然、ウイルスは病鳥の体液や内臓、糞便との接触によりヒトへ感染します。ヒトからヒトへの感染はコロナのように患者との濃厚接触による限定的なものです。H5N8ウイルスは2019年冬にヨーロッパで流行したH5N8亜型高病原性鳥インフルエンザウイルスが、2020年の夏にソ連に渡り秋に渡り鳥と共に大陸を渡って日本に侵入したと考えられています。日本では昨年11月に香川で発見されました。コロナの場合は主にヒトにより日本に入ってきました。（航空便の荷物への付着とかも考えられます）H5N8ウイルスはヨーロッパ型とは遺伝子は完全に一致していないようですがかなりの相同性があると言うことです。ちなみにHとNはウイルス表面に存在する2つの糖タンパク質の種類に基づくウイルスの分類型のことです。HA(赤血球凝集素タンパク）には、H1からH18、NA（ノイラミニダーゼ)にはN1からN11までの亜型が存在します。この亜型によって感染性や重篤性が変わります。亜型と書きましたがウィルスは常に変化しています。インフルエンザワクチンを折角打ったのにあまり効かないなんて当たり前の事ですね。ターゲットのウィルスで無いことの方が多いんですから。新型コロナウイルスは1ヶ月に2回くらいのペースで変異することが判っています。イギリスで今猛威を振るっている亜型ウィルス（VUI 202012/01）は初期の中国型に比べ29箇所もの変異が確認され変異スピードはかなり速いということです。また、感染性も70％くらい増強しています。日本に入ってきたら現状では済まされません。じゃあ、なぜこのウィルスはいつどのように変異するのかということですが、一説によると、免疫力の低い患者が新型コロナに感染し、長期間持続感染することで、免疫から逃れるために変異したウイルスが生き残り、亜型が生まれる可能性があるということです。じゃあ、過度な長期治療はやめるべきなのかという医療の原点を転覆させるような考えも出てきています。日本での問題はイギリスのようにウイルスの遺伝子配列の解析を強化できるのかということでしょう。

今の医学生に外科医志望は少ないそうです。やはりきつい、厳しい、汚いの3拍子でしかも一人前になりにくいというのが、働き方改革にも開業にも相反しているからなんでしょう。開業もしにくいし。私は平成3年に大学を卒業しましたが、当時は男性は外科系志望者は今のようには少なくなかったですね。手塚治虫のブラックジャックの漫画を誰もが読み、渡辺淳一の本を読み、白い巨塔や振り返れば奴がいるなどの映画やドラマを見てきた医学生は大体は私のように大学入学時から外科志望だった学生が今よりははるかに多かった気がします。母校の第一外科には同期が12人いました。まあ、今の研修医から見たら外科なんてと思うのかもしれないんですけど、振り返ると何も考えないで外科に入った気がしますね。当たり前ですが将来設計やきついなんてまるで考えていなかったです。とにかく手術に入るのがワクワクして第3助手だから術野は何も見えないんですが、いっぱしの外科医になった気がして研修医時代でも嬉しいものでした。内科系に行った同級生を決して卑下したりはしませんが、なんで内科？血を見るのが怖いのかなあと何も考えずに当時は思ったりもしていましたね。ドラマでも大体は主人公は外科医ですからね。昔も今も。例外はありますが。しかし、今思うと内科は開業しやすいですし。就職もしやすいです。リスクは低いとはいえないですが、外科や麻酔科よりは低いのかもしれないです。今50台半ばになって、やはり外科医で良かったと思っています。振り返れば外科医でなければ助けることができなかった患者さんは多くいましたし。ただ、患者さんを助けたいという崇高な目標は研修医時代になんかあろうはずがなく、頑張ってなるべく早く一人前になりたい思いだけだった気がします。だから研修医の時、初めて貰った給料が手取り8万円だったんですが、助教授先生に明細みられて、お～おまえ何もできないのに結構給料もらってるな！と言われ、怒るどころか確かにそうだなと思った記憶があります。今の研修医は我々の時代よりは給料は恵まれていますね。

今回のコロナウィルス。実は去年3月ごろはなめていました。まあ、半年くらいで収まるのではと。。。しかし、今1月末になっても収束の気配はありません。ここに来てさすがに日本は、世界は大丈夫かと思ってきました。（かなり遅いですね。。）ワクチンが開発されて実際投与されています。これが効果があればいいのですが、世界中の人に接種終わるのはいつなのか。。。それまで世界中の産業界は大丈夫なんでしょうか。コロナ感染症患者、特に重症患者が増えると医療崩壊になると言われていますが、もともと日本は医療崩壊ぎりぎりのシステムでした。民間病院が大多数を占める日本はイギリスのように逆に公的病院が多い国とは異なります。救急患者や妊婦の病院たらいまわしのニュースは珍しくありませんでした。ここに来てすべての病院、医院は減収だそうです。人件費比率など固定費支出が多い医療機関経営が普通ですので、手術が減っても人件費が減らないんだから減収となるのは当たり前ですね。大学病院などは独立法人化してるから相当厳しいことが予想されます。昨年９月に、２次補正予算の予備費のうち１兆1946億円を医療提供体制の確保にあてると閣議決定されたものの、支援は新型コロナ感染者（疑いを含む）に対応する医療機関に限られました。それじゃあ、コロナ疑い患者を民間病院が受け入れるはずがないなあと思っていたら、一昨日、新型コロナウイルス感染症からの回復患者を受け入れた後方病院では、1月22日以降、【救急医療管理加算1】（950点）を90日間、【二類感染症患者入院診療加算】の3倍相当の点数（750点）とは別個に算定可能と発表されました。これで後方病院が受け入れてくれるのでしょうか。。。ただ税金を医療機関に満遍なく赤字補填することは相当難しいんでしょう。なぜならいつまでというのがわからないんですから。。。ダイソンでウィルス全て吸えたらいいんですけど。

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