daVinci(ダヴィンチ)手術

ドラマでよく出てくるロボット支援下手術、いわゆるダヴィンチ手術ですが、この手術も呼吸器外科で行えます。ロボットが手術をしてくれるなら楽なのですが、手術するのはあくまでも医師であり、ロボットを利用して医師が手術します。いわゆるロボットに支援してもらって行う支援下手術です。この機器はアメリカで「軍医の分身」として開発されたものです。戦時下の野戦病院はベッドも医療機器も外科医も何もかも足りない。照明も麻酔も消毒も不十分な環境下で、戦場で重傷を負った兵士の命を遠隔手術によって助けることができないかというのが開発目的でした。しかし手術操作と機械とのわずかなタイムラグがあり、軍事医療から民間に転用されました。2000年にFDA(アメリカ食品医薬品局)から承認を受け、日本では2009年に厚生労働省から医療機器として承認されています。日本のダヴィンチの台数は米国に次いで多いらしいです。この機械は前立腺手術のような深く狭くそして範囲が限定された手術にはすごい威力を発揮します。細かな操作が可能で出血が少ないわけです。しかし、現段階の肺癌手術では胸腔鏡手術に比べて何が利点なのかはまだ不明です。孔の数が多い、コストが高い、出血時の危険性が高い、手術前後時間がかかるなど胸腔鏡手術にはない欠点があります。私が思う最もきつい欠点は触覚がないことです。視覚だけで縫合しなければなりません。逆に長所は手振れがない、鉗子の自由度が高い、3D視野が広いことでしょうか。つまり、奥深いリンパ節の郭清や腫瘍切除などに有利です。年を取った外科医にはこの上ない手術環境が得られます。ちょっと手が震えるけどダヴィンチならできる!と言って若手に手術機会を奪うようなことだけはしてはならないと思いますが、結果的には奪ってるんでしょうね。。。外科医は皆年取りますので。。。ただ、ダヴィンチ手術は胸腔鏡手術に比べてお金がかかります。特に手術数が少ない場合は。なのに日本では保険点数は全く同じです。保険がきくので患者側からすれば良いのですが、コストの点からは民間の病院はダヴィンチより胸腔鏡手術してくれと思っているのは当然です。大学病院ですら利潤を追求しないといけない時代ですから。ダヴィンチは私がドイツ留学していた2002年頃、イタリアでかなり流行っていましたが、ドイツでは全くしていませんでした。今でも限定された一部の病院だけのようです。(中国でもそうです。)しかし、その後イタリアでもコストの問題で下火になりました。同じ欧州なのにドイツとイタリアの国民性がよく表れています。

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胸腔鏡手術について

胸腔鏡手術とは胸部外科の内視鏡手術のことです。よく患者さんからは腹腔鏡手術でできますか?という質問が来ます。胸部は胸腔鏡、腹部は腹腔鏡ですね。私は今まで3か所に孔を胸部に開け手術をしてきました。1か所は3㎝、他は1.5~2㎝位です。ただ、この創だと取り出す肺(特に下葉ですが)が大きい場合、創を大きくしなければいけません。この手術の特徴は肋間を開排しないことと、モニターを見て手術することです。この手術にも欠点はあります。肺を取り出すとき肋間を開排すると、肋間神経が障害されて術後胸部の疼痛の原因になります。いわゆる肋間神経障害による痛みが続きます。この痛みは肋間に沿って起こりますので、孔から前方にお腹の真ん中まで痛みがあります。胃の痛みだと思って胃カメラしても異常なかったという人もいました。しかし痛みは開胸手術に比べて微々たるものです。次に術者がこの手術に慣れていないとストレスが大きいです。私も15年位前に行っていましたが、小さな創からモニターを見ないで肉眼で行う手術は死角ができて極めて危なく術者もストレスがかかります。同じ内容の手術なのに術者にストレスがかかる手術は廃れていきます。最近、この創を3つから1つにして肺葉切除を行う術者が増えてきました。いわゆるUniport、Single Port手術です。 私もその一人ですが、3カ所の創よりも1か所の創の方が理論上肋間神経障害が軽減されるのは理論的にはよくわかります。美容的にも申し分ありません。しかし、どうでしょうか。この手術。。肺葉切除だけならあまり術者はストレスはかかりませんが、リンパ節郭清に関してはまだ、改善の余地ありですね。また4㎝の1つの創からいろんな道具を入れて行う手術は意外にも疼痛が増加するかもしれません。ただ、こういうことは技術の向上と術者の慣れで解決されていくと思われます。開胸手術から胸腔鏡手術への移行の時もそうでした。これからの評価次第ではありますが、少なくとも、全ての患者に適応するのではなく技術オプションとして持っておくのは悪いことではないと思います。最も大切なのは安全、合併症を避けることを念頭に置いて。。。気管支形成や血管形成に万人が応用する必要は無いと思います。ただ、私も含めて年を取ると新しい手技を導入することが億劫になってくるのは事実ですね。この手技を導入しないからといって誰からも文句は出ないとは思います。少なくとも患者さんは安全に早く手術してほしいと思っているでしょうから。そういう意味では小開胸手術に慣れている人、胸腔鏡に慣れている人、Uniportに慣れている人は同一ライン上かもしれません。

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血管形成術

血管形成する血管には肺動脈形成とか無名静脈や上大静脈形成とかありますが、血管を一部切ってつなぎ合わせる方法と人工血管を介在して縫合する方法などがあります。血管は柔らかく通常は一定した組織なので気管支形成よりは簡単です。ただ、この手技も血管外科の知識は必須です。コツをわからず縫合すると血管壁が裂けたり、狭窄したり、捻転したり、内膜が解離したりします。最も注意するのは血管内膜がちゃんと外翻しているかどうかでしょうか。通常ドイツの呼吸器外科医は血管外科の修練を行い専門医を取ったあと、呼吸器外科の専門医を取っています。血管外科はどのような外科にも必須だということでしょう。私の出身大学も私が第一外科に入局したときは大外科制であり、心臓外科、血管外科、呼吸器外科、消化器外科が同じ医局内にありました。当時は県立中央病院の小児外科もありましたのでそちらも研修医はローテートで回されました。だから研修医はその5つのグループ中で1年間で3か月ごと4つのグループを回ります。だから回らないグループも出てきます。私は血管、小児、心臓、呼吸器と回りました。大学では消化器外科は外科は回っていません。外病院では研修しましたが。1年を終えて通常は外の病院に出向するのですが、なぜか私は大学にもう半年居残りさせられました。外に出すには危なかっしいと思われたのかもしれませんね。半年間心臓外科をさらに回りました。当時心臓外科は不整脈外科+小児心臓外科と虚血性疾患外科に分かれていたので、心臓は全て回ったことになります。1年目にASDのダイレクト縫合をさせてもらいましたが、心臓の筋肉はこんなに柔らかいんだと吃驚したのを今でも当時の手の感触で覚えています縫っている感覚があまりないというか。肺動脈縫合と同じ感覚です。

 

気管支形成術

呼吸器外科医にとって肺癌の手術で技術を要するものはいろいろありますが、その一つに気管支形成術があります。気管支形成とは気管支を切って繋ぎ合わせる手技ですが、肺癌の手術のほとんどが切って取り除くという手技、いわゆる切除することが多い中で、再建は稀な技術です。消化器外科や心臓外科では腸管や血管を繋ぎ合わせる再建は多いのですが、呼吸器外科では本当に少ないです。特に最近は太い気管支に癌ができる頻度が減ってきており、肺(葉)を取れば終わりのことが多いですね。気管支は血管に比べて硬い軟骨部分とペラペラの膜様部があるので繋ぎ合わせるのには多少のコツがいります。気管支形成の中でも特に気管分岐部(気管と左右の気管支の部分)の形成は数が少なく、技術的にも困難であり、手術したことがないベテラン医師も多いです。若手の技術教育ははっきり言って日本のどの施設でもできるというレベルにはありません。気管支形成は日本では多くの糸を使って1本1本結節で縫合(結節縫合)する医師が多いのですが、ドイツでは1本の糸で連続で縫合(連続縫合)します。私は分岐部形成では左気管支と気管、右気管支と気管+左気管支と2-3本使用した連続縫合をします。ドイツは日本のように検診システムがないので、早期肺癌の発見率が低く、気管支形成の手術が日本よりはるかに多いです。これは国民にとっては日本は素晴らしいといえますが、前述したように手術の訓練、練習という意味では寒いものがあります。しかし、最近は動画で手技を学べるので昔ほど心配しなくていいような気がしています。

米国バイデン大統領就任

第45代ドナルド・トランプから第46代ジョー・バイデンへと米国大統領が引き継がれた。(ドナルドダックから明日のジョーへ)バイデン大統領はトランプの政策をことごとく変更しており、地球温暖化のパリ協定やWHO脱退を停止した。コロナが蔓延する米国の死亡者は第2次世界大戦で戦死した人数くらいになっているという。恐ろしいことだ。トランプは自らマスクをせずコロナに感染しているが、リーダーがウイルス感染に対する予防策をとっていればここまで拡大しなかっただろうか?トランプのせいだという意見もあるが、それはわからない。現に欧州でもウィルスの拡大は大きい。しかし感染のスピードは減少していただろう。頼みはワクチンであることは周知の事実なのだが、本当に効果があって欲しいと願っている。

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手術(オペ)の種類3

早期の肺癌と進行期の肺癌とはどう違うのでしょうか?簡単に言うと一般にはリンパ節転移のない小型の肺癌が早期肺癌と呼ばれます。しかしリンパ節が腫れていなくて転移がなくても、隣接臓器への浸潤のある肺癌(T4)は大変です。例えば胸壁へ癌が直接浸潤していたり、心臓へ浸潤している場合などがあります。横隔膜や心臓と繋がる太い血管への浸潤などもあります。これらは癌の増大で命の危険が高いときは緊急手術を行いますが、肺尖部肺癌、いわゆる肺の頂点にあって天井の胸壁に浸潤しているパンコースト肺癌と呼ばれるようなものの場合などは最初に放射線治療や化学療法などを行います。心臓でも左房に浸潤している場合は左房合併切除で根治的な手術が可能な場合があります。この場合、肺は下葉切除かもしくは全摘になりますが、いずれにしても大手術です。大動脈の合併切除は予後の成績があまりよくない印象があります。これは人工心肺を用いるので癌の全身播種の可能性を指摘されています。しかし、いずれにしてもリンパ節転移が無ければ長期生存も期待できます。これは切除臓器に差はありません。ただし、縦隔リンパ節転移があった場合は、やはり一般には予後が悪く、手術適応は慎重であるべきです。縦隔リンパ節転移肺癌に手術を先に行い後で化学療法を行うか、それともその逆か、どちらが成績がいいのかは未だ結論が出ていませんが、リンパ節転移がないもしくは肺門に限局した肺癌では、少なくとも術前に化学療法を行うメリットは無さそうです。最近では免疫チェックポイント阻害剤を術前に投与すると切除した肺癌がかなりの確率で消失しているということが報告されました。よって術前免疫療法はかなり有望な治療になりそうですが、そういう使用方法はまだ薬剤添付文書上認められていません。

手術(オペ)の種類2

肺の切除範囲は肺葉切除が標準ですが、もっと小さく切除する区域切除とか部分切除とかいうのもあります。肺には区域といって気管支と肺動脈、肺静脈が小さな塊の肺に入った部分で構成されます。つまり肺葉は幾つかの区域で形成されているわけです。肺葉は胸膜で包まれていますが、区域は肺葉とは違い胸膜では境されていません。だから肺癌の細胞が血管やリンパ管に入っていると隣の区域に入る可能性が考えられます。よって肺を非解剖学的に切除する部分切除とか解剖学的(気管支、肺動脈、肺静脈が集まる塊)区域切除を行うのは相当早期の肺癌が対象です。一般には区域切除の対象はCTで肺がんの濃い部分が1-2㎝までと考えられています。逆に肺癌が二つの肺葉にまたがっているとき(つまり胸膜を超えている)は2葉切除を行います。これは右の上葉+中葉とか下葉+中葉とかが当てはまります。左は2葉しかないので2葉切除だと左肺をすべて切除する左肺全摘(肺摘除)になってしまいますね。片肺を全部取っても正常の肺の方は日常生活に問題はありませんが、いろいろな怖い術後の合併症があり、なるべく避けられる傾向にあります。しかし、この方法で癌がなくなり10年も20年も長生きされておられる方も現実に多くおられます。

区域には番号がついています

 

手術(オペ)の種類 1

リンパ節も腫れていないし、PET‐CTで集積もないのでのでオペになりました。肺癌の標準的なオペは肺葉切除と(系統的)リンパ節郭清です。少し解剖の話になります。肺は心臓の両側左右にありますよね。心臓は少しだけ先端が左に突出してますから、その分左肺は右肺より小さいんです。右は上、中、下葉と3つに肺葉が分かれています。左は上、下葉と二つです。肺癌ができる場所で切除する肺葉は当然異なります。つまり上葉に癌ができれば上葉切除、中葉にできれば中葉切除が基本です。よく手術説明時に患者さんから聞かれるのは、「えっ!こんな多く肺を取るんですか!?」という言葉です。「癌のあるとこだけをちょこっととれば良いのだと思っていた。。。これだけ取っても息ができますか?」というものです。詳しい説明は省きますが、まず癌のところだけとるというのは肺部分切除という手術方法です。この手術だと毛細血管やリンパ管にあるがん細胞を、切除していない肺に残してしまう確率が高いのです。肺葉はそれぞれ胸膜という膜で包まれています。その中に血管、リンパ管、気管支が詰まっています。血液や、リンパ液は動いていますので癌細胞がこれらに入り込んでいたら広い範囲で存在(STAS)し、部分切除では不十分で、手術の後でまた再発してくる可能性(断端再発)があります。だから胸膜ごと塊でとる必要があるわけです。かなりの早期の肺癌、いわゆる肺胞上皮癌と呼ばれるスリガラス陰影のものであれば、部分切除でも癌は全て取り切れますが、存在している場所によっては肺葉切除しないと取り切れないことも稀にあります。肺を切除した後は残っている肺葉が伸展して、呼吸機能はだんだん改善してきます。肝臓のように細胞の再生(増える)はありませんが、肺はスポンジみたいな組織で、機能の再生は正常な肺では必ずあります。手術前よりも呼吸機能が改善する人すらいます。ただ喫煙を長期にされているような肺は肺が綺麗なスポンジでなく、ぼろぼろの使い古したスポンジみたいになっていて機能の改善は望めません。だから、呼吸機能の悪いこういった人には肺葉切除を避けて再発の可能性が上がっても肺部分切除や区域切除などを選択することもあります。

私のいつもの説明はこうです。中に上等な紀州の梅干しを入れたおにぎりが、あなたの肺癌。またコンビニで買うような安いカリカリの梅干ししか入っていないおにぎりが早期の中の早期の肺癌。赤い染色(汁)は癌細胞だと思ってください。ごはんに汁がしみこんでるのは上等うめぼしのおにぎりの方でご飯を食べても食べても赤い汁がお米についてますよね。でもカリカリの梅干しはほとんどしみこんでません。赤い汁をご飯に残すとその汁はまた梅干しになります。つまりちゃんと包まれた海苔(胸膜)ごと食べないと再発の危険性が高まるんです。また呼吸機能は普通の人であれは片肺全部切除しても日常生活は可能です。そこまではとりませんが。とった後のスペースは残した肺が膨らんできて細胞再生は無いですが機能再生はあります。

 

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  手術(オペ)

そして肺癌の手術(オペ)を行うことに。肺癌でオペができるできないとはどういうことなのでしょう。一般的に元気な人ではステージという進行度の具合でオペをするかどうかを決定します。I期からIIIA期の比較的早い段階ではオペが可能なんですがIII期でも腫脹リンパ節がごろごろあるとき(Bulky N2)は通常はオペしません。初めに化学療法をしてからオペするのが普通です。なぜオペしないのかというとオペしてもしなくても予後が変わらないとこれまで言われてきたからです。しかし、長年臨床に携わってきて、III期以上、IV期でさえもオペで肉眼的に根治的にきっちり切除できれば癌の再発無く長生きされる人も少なくありません。また、最近の目を見張るほどに発展した化学療法、分子標的剤、免疫治療などにより、本当にオペした方が良いのかしない方が良いのかはわかりません。これは現状存在する統計学上の臨床試験のエビデンスに基づいているわけであり、現代の進歩した治療を含め、患者さん一人一人病態や背景が異なるので一概には優劣が言えないわけです。では、オペするかしないかは微妙な病態の時はどちらになるのでしょうか?通常はそういう過去のエビデンス(論文)を患者さんに提示し、よ~く説明して決定してもらうというのが理想でしょう。でも、専門家でないなら普通は十分な理解は無理ですよね...理想と現実は異なります。エビデンス的にはAの治療選択が普通なんだけど、当然Bを選択することもあります。それは例えば患者自身の強い意向があったときや、その治療を開始しても耐えれるだろうかと思うとき等です。なんでもかんでも、この治療は絶対とは言えないので、そこは医師と患者との話し合いです。極端な例ではステージIV期でも手術をすることもあります。現在のガイドラインからは完全に外れた治療です。もちろん術後治療は必要ですが、そういう治療で何人も再発なく長生きされている患者さんもおられます。毎年ガイドラインが発表されて推奨される標準的な治療はこうですというのはある程度はわかりますが、当然ガイドラインでは示せないような治療もあります。これら病態に対しては病院はCancer Boardという名の下に外科、内科、放射線科、病理科などあらゆる科の医師が集まりDiscussionします。すべてガイドラインに書いてある治療を機械的に行うだけならば、こんな楽な仕事はありません。それこそAIに仕事を取られそうです。

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気管支鏡検査か胸腔鏡手術か

肺癌のステージを見るためにはPET‐CT(Positron Emission Tomography。ポジトロン・エミッション・トモグラフィー)検査も行います。この検査は癌細胞がブドウ糖を取り込みやすい性質を利用した検査です。微量の放射性物質(18F-FDG)をブドウ糖にくっつけて血管内に流します。癌細胞が18F-FDGを取り込むとコンピューターの画像の上で光ります。ただし、この検査で光ったといっても必ずしも癌であると断定はできません。肺結核や肺炎など感染症や良性疾患でも18F-FDGを取り込みます。また癌細胞の密度の低い早期肺癌などでは癌であるにもかかわらず細胞数が少ないのであまり光りません。

この検査は遠隔転移やリンパ節転移の有無の診断に力を発揮します。リンパ節が腫れてなくても光ることも当然あります。よって転移が疑わしいと予想できます。なお、PETは脳、心臓、腎臓、膀胱などでの悪性腫瘍の診断には不向きです。

CTやPETでかなり肺癌の確率が高くなったわけですが、確定診断(細胞病理学的検査)はまだです。ここで通常、呼吸器内科医は喀痰細胞診とか気管支鏡検査による経気管支肺生検 (TBLB)などによって腫瘍の一部を採取して組織を確かめます。ただし、気管支鏡検査で採取が困難な場合やほぼ間違いなく肺癌だろうという場合は、その病理検査はすっ飛ばして手術をします。

この手術は、現在胸腔鏡手術という内視鏡手術が一般的です。つまり胸部に1~数カ所の穴(2-3cm)を開けて胸の中が映し出されるモニター画面を見ながらするものです。患部を切り取って、すぐに病理検査に出し肺癌と確定診断を得たら引き続き手術を継続してもう少し大きくとったり、リンパ節を郭清したりします。

*ポイント  気管支鏡検査での経気管支肺生検の成功率は病院によってまちまちです。大きな腫瘍なのになんで診断つけれないんだというような技術的に乏しい呼吸器内科医もいるので注意しましょう。特にどっちみち手術が必要なのであれは気管支鏡検査はすっとばしても良さそうですが、手術前に気道内腔に何もないことを確認することは一定の意義はあります。しかし末梢性(心臓から離れた肺の外側)の肺癌の場合は普通何もないことが多いです。また、気管支鏡検査はちゃんと鎮静剤を入れないとかなりつらい検査です。咳は出るし息苦しい。だから、どうせ手術が必要であるなら経気管支肺生検目的の長時間のこの検査は個人的には避けても良いように思います。

 

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