呼吸器外科医のブログ　肺癌になったら。。。

フライブルクという地名はドイツ国内に多くありますが、一般にフライブルクと言えばFreiburg im Breisgauのことをいいます。スイスにもFreiburg im Üechtlandというところがありますので、厳密には郵便などではFreiburg im Breisgauと書くべきでしょう。フランクフルトからICEで約2時間フライブルクHBF（主要駅）に到着します。ミュンヘンからだと4時間以上かかりますので、フランクフルト着の飛行機の方が便利。ミュンヘンからだと乗り換え多いんで。でもミュンヘン好きなんで、ミュンヘンに入る方が楽しいですね。フライブルクはドイツ屈指の日照時間で庭でレモンの栽培が可能らしいです。でも冬は雪が降りますから沖縄みたいに温かくは無いです。フライブルクの駅だけでなくドイツの主要駅には階段の横に荷物専用のエスカレーターがあるので、そこにスーツケースを載せると楽ちんなので好きです。日本ではエレベータかエスカレータならいいんですが、階段だとスーツケース抱えて上り下りしないといけないので、本当に重く不便。駅地下のパン屋でプレッツェルを見ると、ああドイツに来たんだと感慨深くなりますね。駅から出ると正面方向が旧市街Altstadtです。いきなり右手前に見えるのは近代的なコンサートホールKonzerthaus Freiburgです。交通量の多い横断歩道か陸橋を渡り、旧市街の入り口に入りどんどん歩いて行くとミュンスター（Freiburger Münster：フライブルク大聖堂）に到着します。このミュンスターいつもなんらかしら工事していて、今はタワー先端の方の工事で何か帽子かぶってるような形ですね。そりゃ、ケルンよりこじんまりしていますが何か気品が感じられて好きです。高さが116ｍしかないんですけど、周りが低いので大きく見えます。内部はステンドグラスなんかがあり素晴らしいです。この周囲の広場ミュンスタープラッツ Münsterplatz は日曜日以外は毎日市場が開かれて賑やかです。花とか、ブルスト（Brust:ソーセージ）とかシンケン（Shinken:ハム）とか野菜とかパン(Brot)とかなんでもかんでも屋台が出ます。クリスマスにはクリスマスマーケット（Weihnachtsmarkt）になりグリューワイン（ Glühwein ）とか工芸品とか、移動式遊園地とか何でもかんでも集まります。自分のアパートがsedan strasseにあり割と近く難なく歩いて行ける距離でした。大抵観光客はここを見て帰るわけですが（近くにコロンビホテルColombi Hotel: https://jp.lhw.com/hotel/colombi-hotel-freiburg-germanyという高級ホテルがある）、実は楽しいのはここから1本外れたトラムの通る道沿い、もしくは、もう少し山側に進んだ黒い森Schwarzwald側にあります。おすすめレストランはやはりDattler Schlossbergrestaurantでしょうか。このレストランは私の大学スタッフから送別していただいたレストランですが、眺めが素晴らしく料理も大変美味しい自分にとっては最高のレストランです。有名な Martin’s Brauなどビールは地ビールの店が多いのでビールが好きな人は楽しめると思います。 Karstadt Kaufhofというデパートの最上階でのすらおいしいです。また、５－６月ならやはり白いアスパラガス（Spargel）があるので、これははずせません。大学街なので若い住民が多く明るい雰囲気ですね。フライブルク大学病院は少し駅と反対側で離れていますが、大学は近いので入って受講しても若ければわからないと思います。旧市街はそんなに広くないので十分半日くらいでも回れるのではないかと思います。ただ私個人が大好きな建物はHerz-Jesu-Kircheです。完成度高い教会で緑のツインの屋根が素晴らしい。教会横の芝生の上で寝っ転がって寝ると気持ちいいです（治安は不安な感じですが）。

ドイツでの保険は2種類に分かれています。これは公的保険にはいるのか私的保険に入るのかという単純なもので無く、公的保険だけに入るのか、公的保険をやめてもっと手厚い私的保険にする（完全保険）のか、公的保険にプラスの形で私的保険を付け加える（付加保険）のかという形になっています。公的保険とはいえ、民間が提供する保険でこれだけは入っていないといけないという最低限のものです。公的保険を提供している民間の保険会社は多くあります。掛け金は、収入の多さによって変化しますが年齢や既往歴などは関係ないようです。私的（民間）保険は年収が6万6000ユーロ以上（838万円）の高給取りの場合（2021年）に入る事が可能です。私的保険の方が支払う掛け金は高いのですが、ではなぜこの保険に入るかにはもちろん理由があります。理由はいろいろですが、一言で言うとPrivat（私的保険）はVIP待遇だからです。また公的保険の患者だけの診療だけだと病院は破産するとも言われています。

私的保険に入りたいという理由は、やはりベテラン医師がより高度な治療をしてくれる可能性が高いということだと思います。大学教授クラスの診察が受けられる権利を持つ（普通は病院で診療してくれる専門医は指名できないし、毎回代わる。もちろん手が空いていれば上級医が診察可能なので運もある）のが大きいです。日本では教授と言っても臨床能力が必ず高いとはいえないとは思いますが、ドイツでは臨床能力はある程度担保されています。私の留学中、面白い光景を目の当たりにしました。私的保険の患者さんの麻酔についてです。つまり手術の時は、私的保険患者に対してはVIPですので、麻酔医も教授が気管内挿管するのが普通ですが、薬で眠らせるまでは教授が手術する患者に話しかけ、寝つけば別の麻酔医が気管内挿管していました。。教授は別の私的保険患者の麻酔へ。。。本音と建て前というか。。まあ、教授がうまいとは限らないしね。。。あと、私的保険患者の利点は診察での待ち時間が相当短いです。また、 国外でも加入した健康保険を使えるとか、加入者個人毎に、広い選択があり、柔軟な給付が受けられる。例えば歯科の補償なども可能です。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　一番私的保険でVIPぽいのは「プライベートの病室」が使用できるということです。一人部屋もしくは二人部屋　公的保険では”Mehrbett-Zimmer”（複数ベット部屋）が普通ですので。　　しかし、公的保険でも臓器移植は受けることが出来ますが、基本的には長期の滞在VISAの無いドイツに一時的に居住する外国人は公的保険に加入できません。（日本では外国人は保険に入れます）

日本では個室代は自費で保険でカバーされていません。別に払わないといけません。当然保険がどのようなものでも基本的に医師を指名は出来ないです。5年目医師が手術しようが30年目ベテラン医師が手術しようが同じ診療報酬です。歯科はに日本では保険に最低限のは含まれていますが、良い歯を入れようと思ったら保険は効きません。プラーベート部分が大きいです。

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ドイツ・フライブルク大学呼吸器外科の手術室には大きな窓があり外が見えるような構造です。これはハイデルベルク大学ではそうではなかったので、ドイツ全てでは無いと思いますが、初めてこの手術室に入ったときは衝撃的でした。日本の手術室はまず窓は無いです。手術室壁の外に通路がありそこに窓があることはありますが、これは窓があると術者が気が散るからか、耐久的なことを考慮してかなどは不明です。まあ、あまり外から望遠鏡で覗かれてもいやなんで守秘的な意味もあるのかもしれません。今や、日本でも窓がある手術室や、窓が無くてもビデオでタイムリーに家族に手術の様子を見せられるような構造のところもあります。また手術用具は以前にも言いましたが、ディスポ製品というものがかなり少なかったです。つまり日本で使用しているピーナツ（Topffer)などの類です。鉗子に綿球をつけるのが当たり前でした。綿球はサイズがいろいろありました。気をつけないと術野に迷入しますね。術衣も当然選択できる布のもので、大きいサイズしか無く、困るのが首から胸が大きく膨らみダブつくことでした。なんとか工夫しましたが。いかにコストを抑えるのかというのが手術の一つの命題になっていました。

胸部の手術、特に肋骨と肋骨との間からおこなう手術では開胸術後疼痛症候群という術後合併症が起こりやすくなります。術後外来で、やはり患者さんが最も多く訴えられるのがこれです。肋骨と肋骨の間には筋肉の他に肋間神経という神経が背中から前（正中）まで走っています。手術でこの肋間神経を圧排したり傷害したりすると傷害した部位から前方の神経が痛んだり、チクチクしたり、たまにビリッとした電気が走ったりします。この症状はだんだんと時間の経過とともに無くなっては行きますが、10年経過してもたまにひょぅこりと起こることもあるようです。昔の創を大きく開ける開胸術では必ず肋間神経が傷害されていました。胸腔鏡手術になってからは30％くらいでしょうか。ただ、あまり重傷の方はおられないです。たまに男性で乳頭部が下着にこすれて、さらに痛いという方がおられます。私は鎮痛剤や軟膏もしくは筋肉痛などに対する湿布を出すことにしており、それでかなり緩和されてはいるようですが、重症であればペインクリニックでの処理も必要になることがあります。処方はアセトアミノフェン、非ステロイド消炎鎮痛剤、三環系抗うつ薬、プレガバリン、オピオイド、リドカイン軟膏、ペインクリニックではステロイドの局注や肋間神経ブロック、神経根ブロックなどが行われます。ただ、これらの治療も一時的であることが多く、強い痛みが持続する様な場合は手術による早期の痛みでは無いと判断します。痛みの原因、つまり炎症が続くと膿瘍ができたり、異常な新生血管ができたりします。こうなると通常の鎮痛剤やブロックでは対処不可能です。経動脈的微細血管塞栓術(TAME)がかなり期待できる治療です。カテーテルを疼痛の原因である炎症部の肋間動脈、すなわち、疼痛部のもやもやし増殖した新生血管に対し、非常に小さな抗生物質粒子であるイミペネム・シラスタチンを用いて異常な血管を塞ぎます。このことで除痛を得る低侵襲な治療法です。

コロナ禍の中、日本の外食産業が大変なことになっているらしい。特に金沢ではその住んでいる県民の気質なのか、都市部に比べてコロナ蔓延しているとは言いがたい環境ではあるが、片町は閑古鳥状態のようだ。確かに夜間の飲酒は人の目もある中、早い時間でさえなかなか堂々といけない雰囲気があるのかもしれない。先日、ある会で“はじかみ”というものを戴いた。はじかみは漢字で“薑”と書き、大きくスパイスの意味であるらしい。27種の香辛料とEXVオリーブオイルのみを用いてつくってあり、種類は2種類あり（青と赤）、赤が辛さが強いということなので、青を試すことにした。代表的な使い方は家庭的なあまりスパイスの効いていないようなカレーに入れるということだったが、それじゃ面白くないのでパスタに一部掛けて食べてみた。まず、ガラス瓶の中に入っているスパイスの塊（やや硬くなっているが混ぜにくいことはない）をスプーンで混ぜて均一にする。（適当）そして、一杯分をスプーンでとってパスタの上に載せて、一部を食べた。口の中にとんでもない本格的な深いスパイスの香りと味が拡がり、鼻に抜ける。しかし青だからか、そんなに劇辛というわけでなくパスタに大変合う。変化した高級ペペロンチーノンみたいな感じ。これは確かにカレーに入れるとルーが深いスパイシーなインドカレーになるのはわかる。次に薑をパスタによく混ぜて食べたが、スパイスの旨みが絡まって大変美味しかった。「金澤ななほしカレー」はゴーゴーカレーと異なりかなり上品な優しいカレーだ。自分の子供に毎日でも安心して食べさせられる食事を提供することを経営理念としているだけあり、砂糖や小麦粉を使用しないかなり女性にファンが多いヘルシーなカレーである。チキン、ビーフ、豆カレーがあるが、これが今、ONLINEで冷凍カレーが購入できるほか、近ければデリバリーも行っている。

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これは大変ありがたい。スパイシーなカレーが好みなら薑を入れて食べる、そうで無ければ入れないで食べるという選択が出来る。どちらも美味しいと思う。店舗に今は行きにくいが家庭で楽しめることが出来るのでおすすめである。

今回のコロナ禍で日本の医療体制の問題が指摘されています。地域医療構想は2025年の医療需要を予測して、現状と将来のギャップから無駄な病床削減や在宅医療の拡大などを目指す政策でしたが、ここにきて感染症を想定していなかったため見直されようとしています。コロナ・コロナで入院する病床がないのに病床数を減らすとは何事か！どういうことかということです。日本はイギリスのように公的病院が多くないので、税金投入されやすい日本の公的病院が今後もまず率先して感染症指定病院として病床維持したバッファー的なものとなるのは仕方が無いです。

Corona Virusに思う

しかし、そのためには有事に他の科を全て後回し、言い方が悪ければ犠牲にする必要性も出てきます。独立行政法人化したとはいえ大学病院も同じだろうと思いますが。しかし、大学病院や一部公的病院は高度医療も担っている。そのためには有事は病院に役割分担をするという発想が出てきて当然です。新型コロナウイルス感染症関連の医療機関向け補助制度も制度としては良いものだと思いますが、多分この補助金額では積極的に受け入れる病院は少ないのではないでしょうか。クラスターが起きれば全て吹っ飛ぶ勢いです。

コロナ感染がたとえ蔓延していても、他の通常の病気の患者さんもいます。緊急、準緊急なものとしては脳血管障害、心臓疾患、がんなどです。そういう患者さんを後回しに治療することも倫理的には正しいとはいえません。ICUや手術室の人工呼吸器をそれらの人からコロナ重症患者に使用するためというのは、緊急性を考えれば正しいことなのかもしれませんが。だから、やはり有事での病院役割分担でいわゆる有事コロナ専門病院を作るのが望ましいのではないでしょうか。全ての病院で少しずつという発想も悪いことではないですが、感染症に慣れてないスタッフがクラスターを引き起こす懸念があります。そのかわり、政府や自治体が有事コロナ専門病院には収入が減少した分は手厚い補助を行うということは前提ではあるのでしょうが。もちろん、さらなる拡大では全ての病院が同じ機能を果たさねばならないことにはなります。  コロナワクチンが世界中で開始されています。今後の焦点は変異ウィルスでしょう。死亡率が高いとされる英国型は約70カ国・地域に、ワクチンが効きにくいとされる南ア型は約30カ国・地域に、再感染の恐れが強いとされるブラジル型は8カ国・地域に拡がり、確認されています。

しかし、ドイツでの手術が日本に比べて全てにおいて優れているかといえば、そうではないと思います。自分は外国かぶれではないので、そこは冷静に判断できます。ドイツでの病院、少なくとも大学病院はそれぞれの科がいうなれば独立した会社みたいなものです。教授が社長です。教授が医局員の給料を支払います。そして医局員も基本給は凄く安く、仕事した内容によって加算されていくというシステムです。第一助手1回いくらみたいな感じです。また、収支が厳格化されているので不要な検査は基本的に行いません。保険でカバーされるものだけです（ここは最近の日本も似ているが）。だから、CTやPETや採血や何もかも頻回には絶対に行いません。損するからです。安易に手術でもステプラーを使いません。ほぼ全て糸での手縫いです。糸（当時モノフィラメントは1本3000円。今はもっと高額）も何本も使うと大変高額になるので、1本の糸での気管支形成は連続縫合なのも頷けます。1本の連続縫合をスキルの無い医師が行うと気管支のカッティング（裂けること）からせっかくここまで縫ったのに全て台無しということにもなります。極力材料費を抑える意識が各医師は高いです。あたりまえです。そうしないと給料でなくなりますから。日本は民間病院ならそういう意識が比較的あるでしょうが、公的病院では材料費に関する意識はほぼありません。それは悪いことではなく、患者さんのために、自分のためにお金を気にせず好きなものが好きなだけ使えることが可能なのは良いことです。多く使うとレセプトで詳細記載が必要になりますが、あまり非常識な使い方でなければ、経験上はレセプトで撥ねられることは稀です。日本でも使用できるステプラーの本数が決まっていますが、上限以上使うこともやはり場合によってはあります。しかし、ドイツではそういう場合は手縫いします。日本は本当に恵まれているなと思います。ただ、懸念もあって日本の若い呼吸器外科医はシンプルな気管支や血管の縫合閉鎖も経験の無い人が多いです。便利なステプラーをもちろん使えば良いのですが、使えないときやトラブル時にはマニュアル手法を知らないとリカバリーできません。

ドイツでの生活は朝早くからの回診に始まって、手術手術手術も連続でした。なぜここまで手術するのか？？ドイツでは手術した患者は別室で麻酔医が覚醒します。覚醒部屋があり、何人もの術後の患者さんが寝ています。で、手術が終わって空いた手術室にはすぐに次の手術患者さんが運び込まれます。だから、術者の休み時間は本当に短いです。日本では手術が終わった患者さんは手術をした部屋で麻酔医のもと覚醒します。それまで手術室は空きません。患者さんによっては覚醒が遅い人もいます。呼吸がなかなか強くならずに気管内挿管チューブがなかなか抜けない人もいます。覚醒後はその後ICU（集中治療室）なりRR（回復室）なりに麻酔医とともに連れて行かれます。当然、その間は手術室は空っぽです。そして麻酔医も外科医も休んで次の患者の手術室への入室時間を決めます。どうですか。。。この違い。縦で手術して麻酔主治医が一人づつと決まっているからでしょうか。ドイツでは手術室が空になる時間が極めて短いといえます。日本みたいにお昼だから1時間ランチタイム！みたいなことはしません。ランチタイムを各医師ずらします。なぜ？そこまでやる？？それはまず第一に患者が多く1日の手術数を増やす必要性があること、そして手術を増やして利益を上げる目的を共有していること。（ドイツは手術すればするほど収入が増える。してもしなくても同じ日本とは根本的に異なる。）第3に効率よく仕事をすることで勤務時間を短縮させることが出来るからです。ほとんどの病院がそこまでする必要が無い数の手術なので、あまり問題にはなりませんが。ただ、働き方改革で帰宅時間を早くというのであれば、そういう改革は必要になってきます。しかし、基本、いくら効率良く仕事をしてもインセンティブがつかないのであれば、手術リスクだけ上がるので、麻酔医も外科医もmotivationはあまり上がらないでしょう。