今の医学生に外科医志望は少ないそうです。やはりきつい、厳しい、汚いの3拍子でしかも一人前になりにくいというのが、働き方改革にも開業にも相反しているからなんでしょう。開業もしにくいし。私は平成3年に大学を卒業しましたが、当時は男性は外科系志望者は今のようには少なくなかったですね。手塚治虫のブラックジャックの漫画を誰もが読み、渡辺淳一の本を読み、白い巨塔や振り返れば奴がいるなどの映画やドラマを見てきた医学生は大体は私のように大学入学時から外科志望だった学生が今よりははるかに多かった気がします。母校の第一外科には同期が12人いました。まあ、今の研修医から見たら外科なんてと思うのかもしれないんですけど、振り返ると何も考えないで外科に入った気がしますね。当たり前ですが将来設計やきついなんてまるで考えていなかったです。とにかく手術に入るのがワクワクして第3助手だから術野は何も見えないんですが、いっぱしの外科医になった気がして研修医時代でも嬉しいものでした。内科系に行った同級生を決して卑下したりはしませんが、なんで内科？血を見るのが怖いのかなあと何も考えずに当時は思ったりもしていましたね。ドラマでも大体は主人公は外科医ですからね。昔も今も。例外はありますが。しかし、今思うと内科は開業しやすいですし。就職もしやすいです。リスクは低いとはいえないですが、外科や麻酔科よりは低いのかもしれないです。今50台半ばになって、やはり外科医で良かったと思っています。振り返れば外科医でなければ助けることができなかった患者さんは多くいましたし。ただ、患者さんを助けたいという崇高な目標は研修医時代になんかあろうはずがなく、頑張ってなるべく早く一人前になりたい思いだけだった気がします。だから研修医の時、初めて貰った給料が手取り8万円だったんですが、助教授先生に明細みられて、お～おまえ何もできないのに結構給料もらってるな！と言われ、怒るどころか確かにそうだなと思った記憶があります。今の研修医は我々の時代よりは給料は恵まれていますね。
Corona Virusに思う
今回のコロナウィルス。実は去年3月ごろはなめていました。まあ、半年くらいで収まるのではと。。。しかし、今1月末になっても収束の気配はありません。ここに来てさすがに日本は、世界は大丈夫かと思ってきました。（かなり遅いですね。。）ワクチンが開発されて実際投与されています。これが効果があればいいのですが、世界中の人に接種終わるのはいつなのか。。。それまで世界中の産業界は大丈夫なんでしょうか。コロナ感染症患者、特に重症患者が増えると医療崩壊になると言われていますが、もともと日本は医療崩壊ぎりぎりのシステムでした。民間病院が大多数を占める日本はイギリスのように逆に公的病院が多い国とは異なります。救急患者や妊婦の病院たらいまわしのニュースは珍しくありませんでした。ここに来てすべての病院、医院は減収だそうです。人件費比率など固定費支出が多い医療機関経営が普通ですので、手術が減っても人件費が減らないんだから減収となるのは当たり前ですね。大学病院などは独立法人化してるから相当厳しいことが予想されます。昨年９月に、２次補正予算の予備費のうち１兆1946億円を医療提供体制の確保にあてると閣議決定されたものの、支援は新型コロナ感染者（疑いを含む）に対応する医療機関に限られました。それじゃあ、コロナ疑い患者を民間病院が受け入れるはずがないなあと思っていたら、一昨日、新型コロナウイルス感染症からの回復患者を受け入れた後方病院では、1月22日以降、【救急医療管理加算1】（950点）を90日間、【二類感染症患者入院診療加算】の3倍相当の点数（750点）とは別個に算定可能と発表されました。これで後方病院が受け入れてくれるのでしょうか。。。ただ税金を医療機関に満遍なく赤字補填することは相当難しいんでしょう。なぜならいつまでというのがわからないんですから。。。ダイソンでウィルス全て吸えたらいいんですけど。
手術で一番大切なこととは
肺癌手術にかかわらず癌の手術で一番大切なこととは一体何でしょうか❓
手術を受ける側の望むこと。それはまず癌をきっちり取ってくれて、いうなれば癌を根治させてくれるかどうか。そして同時に安全に手術してくれるかどうか。次に創の大きさや術後の疼痛など合併症を少なくなどでしょう。
医者側と患者側で、それがややずれていることなどがあります。現在では内視鏡手術はどの臓器の手術にも応用されて普通で安全のものになりましたが、胸腔鏡手術も出始めの頃は手術術式に関していろんな意見がありました。
まず危ない。ちゃんと肉眼で見なさい。リンパ節郭清が十分できない。創の大きさなど問題ではない。手で癌を触ってこそ局在がわかる。など様々な意見がありました。これら意見は決してまるっきり間違いとはいえません。しかし、今は呼吸器外科領域だけでなく、消化器外科も産婦人科も脳外科も心臓外科もありとあらゆる科で内視鏡手術が普通に行われています。なぜこんなに日本のみならず世界中で普及したのか？これは私は患者側のためというよりは医師側の利点、つまり術者が楽だからではないかと考えています。大きなモニターに映し出される臓器、血管は肉眼で拡大鏡をつけるよりもはるかに精密で見やすいです。しかも術者は首を曲げないでいいので本当に楽です。小さな創から首を曲げて覗き込む手術は本当に肩こりがひどくなります。たまに行う開胸手術の時でさえそうなりますので。また視野の統一性があります。術者だけでなく第一助手、第二助手、機械出しナース、手術に入っていない学生や外回りのナースまでもが全員同じ視野を見ているわけです。術者が何かおかしなことしてたら第二助手ですら、すぐに指摘できます。昔は第二助手以下は全くと言っていいほど術野が見えませんでした。。。悲しい現実でした。
ドクターY～外科医・加地秀樹 （ドクターXではない）
などは腹腔鏡の魔術師と呼ばれていますが、魔術師でない医者は必ずしも腹腔鏡手術の方が開腹手術よりも優れてるとは言えないわけです。つまり、技術が優れている人では内視鏡手術は開胸手術よりも手術を受ける側の望むことが大きく叶えられるけど、そうでない人では叶えられないということになります。
これは、かなりsevereな問題ですが、手術で新しい技術が出てきた時、その技術をすぐに自分で行って満足できる医師は少ないです。当たり前ですが learning curveは医師により異なるので、早くうまくなる人とそうでない人がいる。満足にできそうにない間は、患者さんには迷惑が掛からないように簡単に出来そうな腫瘍やリンパ節郭清をしなくてもいいようなものに限定するわけです。手術をするとき誰がするのか、その人はどのくらい経験があるのかはきっちり聞いておく必要があるでしょう。
daVinci(ダヴィンチ）手術
ドラマでよく出てくるロボット支援下手術、いわゆるダヴィンチ手術ですが、この手術も呼吸器外科で行えます。ロボットが手術をしてくれるなら楽なのですが、手術するのはあくまでも医師であり、ロボットを利用して医師が手術します。いわゆるロボットに支援してもらって行う支援下手術です。この機器はアメリカで「軍医の分身」として開発されたものです。戦時下の野戦病院はベッドも医療機器も外科医も何もかも足りない。照明も麻酔も消毒も不十分な環境下で、戦場で重傷を負った兵士の命を遠隔手術によって助けることができないかというのが開発目的でした。しかし手術操作と機械とのわずかなタイムラグがあり、軍事医療から民間に転用されました。2000年にFDA（アメリカ食品医薬品局）から承認を受け、日本では2009年に厚生労働省から医療機器として承認されています。日本のダヴィンチの台数は米国に次いで多いらしいです。この機械は前立腺手術のような深く狭くそして範囲が限定された手術にはすごい威力を発揮します。細かな操作が可能で出血が少ないわけです。しかし、現段階の肺癌手術では胸腔鏡手術に比べて何が利点なのかはまだ不明です。孔の数が多い、コストが高い、出血時の危険性が高い、手術前後時間がかかるなど胸腔鏡手術にはない欠点があります。私が思う最もきつい欠点は触覚がないことです。視覚だけで縫合しなければなりません。逆に長所は手振れがない、鉗子の自由度が高い、３D視野が広いことでしょうか。つまり、奥深いリンパ節の郭清や腫瘍切除などに有利です。年を取った外科医にはこの上ない手術環境が得られます。ちょっと手が震えるけどダヴィンチならできる！と言って若手に手術機会を奪うようなことだけはしてはならないと思いますが、結果的には奪ってるんでしょうね。。。外科医は皆年取りますので。。。ただ、ダヴィンチ手術は胸腔鏡手術に比べてお金がかかります。特に手術数が少ない場合は。なのに日本では保険点数は全く同じです。保険がきくので患者側からすれば良いのですが、コストの点からは民間の病院はダヴィンチより胸腔鏡手術してくれと思っているのは当然です。大学病院ですら利潤を追求しないといけない時代ですから。ダヴィンチは私がドイツ留学していた2002年頃、イタリアでかなり流行っていましたが、ドイツでは全くしていませんでした。今でも限定された一部の病院だけのようです。（中国でもそうです。）しかし、その後イタリアでもコストの問題で下火になりました。同じ欧州なのにドイツとイタリアの国民性がよく表れています。
胸腔鏡手術について
胸腔鏡手術とは胸部外科の内視鏡手術のことです。よく患者さんからは腹腔鏡手術でできますか？という質問が来ます。胸部は胸腔鏡、腹部は腹腔鏡ですね。私は今まで3か所に孔を胸部に開け手術をしてきました。１か所は3㎝、他は1.5～2㎝位です。ただ、この創だと取り出す肺（特に下葉ですが）が大きい場合、創を大きくしなければいけません。この手術の特徴は肋間を開排しないことと、モニターを見て手術することです。この手術にも欠点はあります。肺を取り出すとき肋間を開排すると、肋間神経が障害されて術後胸部の疼痛の原因になります。いわゆる肋間神経障害による痛みが続きます。この痛みは肋間に沿って起こりますので、孔から前方にお腹の真ん中まで痛みがあります。胃の痛みだと思って胃カメラしても異常なかったという人もいました。しかし痛みは開胸手術に比べて微々たるものです。次に術者がこの手術に慣れていないとストレスが大きいです。私も15年位前に行っていましたが、小さな創からモニターを見ないで肉眼で行う手術は死角ができて極めて危なく術者もストレスがかかります。同じ内容の手術なのに術者にストレスがかかる手術は廃れていきます。最近、この創を3つから1つにして肺葉切除を行う術者が増えてきました。いわゆるUniport、Single Port手術です。 私もその一人ですが、3カ所の創よりも1か所の創の方が理論上肋間神経障害が軽減されるのは理論的にはよくわかります。美容的にも申し分ありません。しかし、どうでしょうか。この手術。。肺葉切除だけならあまり術者はストレスはかかりませんが、リンパ節郭清に関してはまだ、改善の余地ありですね。また4㎝の１つの創からいろんな道具を入れて行う手術は意外にも疼痛が増加するかもしれません。ただ、こういうことは技術の向上と術者の慣れで解決されていくと思われます。開胸手術から胸腔鏡手術への移行の時もそうでした。これからの評価次第ではありますが、少なくとも、全ての患者に適応するのではなく技術オプションとして持っておくのは悪いことではないと思います。最も大切なのは安全、合併症を避けることを念頭に置いて。。。気管支形成や血管形成に万人が応用する必要は無いと思います。ただ、私も含めて年を取ると新しい手技を導入することが億劫になってくるのは事実ですね。この手技を導入しないからといって誰からも文句は出ないとは思います。少なくとも患者さんは安全に早く手術してほしいと思っているでしょうから。そういう意味では小開胸手術に慣れている人、胸腔鏡に慣れている人、Uniportに慣れている人は同一ライン上かもしれません。
血管形成術
血管形成する血管には肺動脈形成とか無名静脈や上大静脈形成とかありますが、血管を一部切ってつなぎ合わせる方法と人工血管を介在して縫合する方法などがあります。血管は柔らかく通常は一定した組織なので気管支形成よりは簡単です。ただ、この手技も血管外科の知識は必須です。コツをわからず縫合すると血管壁が裂けたり、狭窄したり、捻転したり、内膜が解離したりします。最も注意するのは血管内膜がちゃんと外翻しているかどうかでしょうか。通常ドイツの呼吸器外科医は血管外科の修練を行い専門医を取ったあと、呼吸器外科の専門医を取っています。血管外科はどのような外科にも必須だということでしょう。私の出身大学も私が第一外科に入局したときは大外科制であり、心臓外科、血管外科、呼吸器外科、消化器外科が同じ医局内にありました。当時は県立中央病院の小児外科もありましたのでそちらも研修医はローテートで回されました。だから研修医はその５つのグループ中で1年間で3か月ごと４つのグループを回ります。だから回らないグループも出てきます。私は血管、小児、心臓、呼吸器と回りました。大学では消化器外科は外科は回っていません。外病院では研修しましたが。1年を終えて通常は外の病院に出向するのですが、なぜか私は大学にもう半年居残りさせられました。外に出すには危なかっしいと思われたのかもしれませんね。半年間心臓外科をさらに回りました。当時心臓外科は不整脈外科＋小児心臓外科と虚血性疾患外科に分かれていたので、心臓は全て回ったことになります。1年目にASDのダイレクト縫合をさせてもらいましたが、心臓の筋肉はこんなに柔らかいんだと吃驚したのを今でも当時の手の感触で覚えています縫っている感覚があまりないというか。肺動脈縫合と同じ感覚です。
気管支形成術
呼吸器外科医にとって肺癌の手術で技術を要するものはいろいろありますが、その一つに気管支形成術があります。気管支形成とは気管支を切って繋ぎ合わせる手技ですが、肺癌の手術のほとんどが切って取り除くという手技、いわゆる切除することが多い中で、再建は稀な技術です。消化器外科や心臓外科では腸管や血管を繋ぎ合わせる再建は多いのですが、呼吸器外科では本当に少ないです。特に最近は太い気管支に癌ができる頻度が減ってきており、肺（葉）を取れば終わりのことが多いですね。気管支は血管に比べて硬い軟骨部分とペラペラの膜様部があるので繋ぎ合わせるのには多少のコツがいります。気管支形成の中でも特に気管分岐部（気管と左右の気管支の部分）の形成は数が少なく、技術的にも困難であり、手術したことがないベテラン医師も多いです。若手の技術教育ははっきり言って日本のどの施設でもできるというレベルにはありません。気管支形成は日本では多くの糸を使って1本1本結節で縫合（結節縫合）する医師が多いのですが、ドイツでは1本の糸で連続で縫合（連続縫合）します。私は分岐部形成では左気管支と気管、右気管支と気管＋左気管支と2－3本使用した連続縫合をします。ドイツは日本のように検診システムがないので、早期肺癌の発見率が低く、気管支形成の手術が日本よりはるかに多いです。これは国民にとっては日本は素晴らしいといえますが、前述したように手術の訓練、練習という意味では寒いものがあります。しかし、最近は動画で手技を学べるので昔ほど心配しなくていいような気がしています。
米国バイデン大統領就任
第45代ドナルド・トランプから第46代ジョー・バイデンへと米国大統領が引き継がれた。（ドナルドダックから明日のジョーへ）バイデン大統領はトランプの政策をことごとく変更しており、地球温暖化のパリ協定やWHO脱退を停止した。コロナが蔓延する米国の死亡者は第2次世界大戦で戦死した人数くらいになっているという。恐ろしいことだ。トランプは自らマスクをせずコロナに感染しているが、リーダーがウイルス感染に対する予防策をとっていればここまで拡大しなかっただろうか？トランプのせいだという意見もあるが、それはわからない。現に欧州でもウィルスの拡大は大きい。しかし感染のスピードは減少していただろう。頼みはワクチンであることは周知の事実なのだが、本当に効果があって欲しいと願っている。
手術（オペ）の種類３
早期の肺癌と進行期の肺癌とはどう違うのでしょうか？簡単に言うと一般にはリンパ節転移のない小型の肺癌が早期肺癌と呼ばれます。しかしリンパ節が腫れていなくて転移がなくても、隣接臓器への浸潤のある肺癌（T4）は大変です。例えば胸壁へ癌が直接浸潤していたり、心臓へ浸潤している場合などがあります。横隔膜や心臓と繋がる太い血管への浸潤などもあります。これらは癌の増大で命の危険が高いときは緊急手術を行いますが、肺尖部肺癌、いわゆる肺の頂点にあって天井の胸壁に浸潤しているパンコースト肺癌と呼ばれるようなものの場合などは最初に放射線治療や化学療法などを行います。心臓でも左房に浸潤している場合は左房合併切除で根治的な手術が可能な場合があります。この場合、肺は下葉切除かもしくは全摘になりますが、いずれにしても大手術です。大動脈の合併切除は予後の成績があまりよくない印象があります。これは人工心肺を用いるので癌の全身播種の可能性を指摘されています。しかし、いずれにしてもリンパ節転移が無ければ長期生存も期待できます。これは切除臓器に差はありません。ただし、縦隔リンパ節転移があった場合は、やはり一般には予後が悪く、手術適応は慎重であるべきです。縦隔リンパ節転移肺癌に手術を先に行い後で化学療法を行うか、それともその逆か、どちらが成績がいいのかは未だ結論が出ていませんが、リンパ節転移がないもしくは肺門に限局した肺癌では、少なくとも術前に化学療法を行うメリットは無さそうです。最近では免疫チェックポイント阻害剤を術前に投与すると切除した肺癌がかなりの確率で消失しているということが報告されました。よって術前免疫療法はかなり有望な治療になりそうですが、そういう使用方法はまだ薬剤添付文書上認められていません。
手術（オペ）の種類２
肺の切除範囲は肺葉切除が標準ですが、もっと小さく切除する区域切除とか部分切除とかいうのもあります。肺には区域といって気管支と肺動脈、肺静脈が小さな塊の肺に入った部分で構成されます。つまり肺葉は幾つかの区域で形成されているわけです。肺葉は胸膜で包まれていますが、区域は肺葉とは違い胸膜では境されていません。だから肺癌の細胞が血管やリンパ管に入っていると隣の区域に入る可能性が考えられます。よって肺を非解剖学的に切除する部分切除とか解剖学的（気管支、肺動脈、肺静脈が集まる塊）区域切除を行うのは相当早期の肺癌が対象です。一般には区域切除の対象はCTで肺がんの濃い部分が1－2㎝までと考えられています。逆に肺癌が二つの肺葉にまたがっているとき（つまり胸膜を超えている）は2葉切除を行います。これは右の上葉＋中葉とか下葉＋中葉とかが当てはまります。左は2葉しかないので2葉切除だと左肺をすべて切除する左肺全摘（肺摘除）になってしまいますね。片肺を全部取っても正常の肺の方は日常生活に問題はありませんが、いろいろな怖い術後の合併症があり、なるべく避けられる傾向にあります。しかし、この方法で癌がなくなり10年も20年も長生きされておられる方も現実に多くおられます。
